Anestesia en cirugía de aorta abdominal .Clampaje aórtico
El pinzamiento aórtico va a ocasionar hipertensión arterial provocada por un aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo, disminución de la precarga por disminución del retorno, disminución del volumen sistólico y del índice cardiaco, aumento de las resistencias venosas sistémicas.
También aumentan el volumen y la presión telediastólica del VI, con el consiguiente riesgo de isquemia. El clampaje aórtico produce otros cambios que compensan los hemodinámicos.
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Son liberadas sustancias vasoactivas por la isquemia intestinal que originan dilatación ventricular capaz de mantener el gasto cardiaco a través de un mecanismo de expansión de las fibras ventriculares. También se liberan prostaglandinas que disminuyen las RVS aumentando el gasto cardiaco.
La hipertensión provocada por el pinzamiento aórtico suele ser manejada fácilmente con la técnica anestésica o vasodilatación moderada, incluso en pacientes de riesgo.
El clampaje de la aorta provoca una disminución de la perfusión renal, más importante según el nivel aórtico donde se realiza y el tiempo de duración del mismo, así el fallo renal agudo se incrementa si el clampaje se prolonga más de cincuenta minutos.
La piedra angular de la protección renal en esta cirugía es el mantenimiento de un gasto cardiaco adecuado que asegure una óptima perfusión renal antes, durante y después del clampaje. La hidratación preoperatoria asociada a bicarbonato sódico y acetilcisteina puede ser una pauta para estos pacientes.
La medición diaria del aclaramiento de creatinina es un indicador temprano de la mejora de la función renal. El desclampaje aórtico va a provocar hipotensión arterial por una disminución de las RVS, por la hiperemia reactiva de las zonas isquémicas que producen un secuestro sanguíneo y por la liberación de metabolitos vasoactivos y factores depresores miocárdicos, que además provocarán vasoconstricción renal. La intensidad y duración de la hipotensión tras el desclampaje dependen del nivel de la aorta al que se haya efectuado el clampaje y de la duración del mismo.
Estas consecuencias serán prevenidas administrando volumen hasta alcanzar presiones de llenado superiores a las preoperatorias, en todo caso si la hipotensión es severa se tiene el recurso de volver a clampar la aorta y reiniciar el desclampaje de forma más lenta e intermitente si es preciso.
Mantener una presión arterial sistólica de 150-160 mmHg momentos antes del desclampaje es adecuado para prevenir la hipotensión según algunos autores. En la enfermedad oclusiva cuando se anastomosa en las femorales la prótesis al despinzar una extremidad antes que la otra tiene menores consecuencias, siendo menos importante la hipotensión.
Este texto es un extracto del libro Tratado de Patología Vascular (accede a su descarga) y los autores del articulo completo son:
Felipe Muñoz Zurdo, Iciar Martínez Almeida Castaneda, Ángel Fernández Collantes y M del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España &. Magdalena Muñoz Zurdo del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca, España
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