En la última década considerables avances han revolucionado el tratamiento de la enfermedad arterial periférica del sector aorto-iliaco, femoropoplíteo y distal. La aparición de nuevos dispositivos como el balón de angioplastia impregnado en fármacos, el stent con fármacos y sin ellos, incluso stents reabsorbibles, y distintos sistemas de aterectomía, nos han permitido tratar diferentes lesiones con técnicas poco agresivas. Ahora bien, el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica del sector fémoropopliteo es complejo debido a diferentes variables tales como la longitud de la lesión a tratar así como por la participación de las fuerzas de flexión, torsión y compresión en dicha región. De menor complejidad es el tratamiento del sector iliaco, esta es la razón que nos lleva a tratar lesiones cada vez más severas y relegar a la cirugía convencional, en algunas ocasiones, a un segundo plano.
La forma de elaborar una indicación para la solución de las diferentes patologías obstructivas y/o estenóticas en este territorio, ha cambiado drásticamente en los últimos tiempos como acabamos de citar. Se intenta tratar estos casos de arteriopatía periférica crónica desde una perspectiva menos agresiva y, de alguna manera, se intentan plantear de forma inicial posibles soluciones endovasculares, cuando observamos lesiones arteriales candidatas a ello. El problema surge a la hora de indicar una actuación no tanto referida a una determinada lesión evidenciada por métodos de imagen, sino indicar adecuadamente un determinado procedimiento según el estado clínico del paciente.
Fue en el año 2000 cuando se publicó un documento de consenso para el manejo de la patología vascular (como resultado del trabajo conjunto de especialistas en cirugía vascular, radiología vascular y cardiología de Europa y Norteamérica), TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus). Este documento tuvo gran influencia entre distintos especialistas, basándose en él las guías clínicas de manejo de los pacientes vasculares, elaboradas por la American College of Cardiology/American Heart Association. No fue hasta cuatro años después, con mayor participación internacional de todos los continentes, cuando comenzó un nuevo consenso que finalizó con su publicación en 2007 en Europa y Norte – américa con la denominación de TASC II. Su objetivo era aportar un documento claro y abreviado enfocado en los aspectos clave del diagnóstico y el manejo terapéutico, actualizando la información y basándose en nuevas publicaciones. En este documento se detallan la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad arterial periférica con recomendaciones graduadas según niveles de evidencia.
Según la TASC II, se diferencian cuatro tipos de lesiones en relación con la estrategia terapéutica recomendada.
En la patología aortoiliaca, diferenciamos los siguientes tipos de lesiones:
Lesiones de tipo A
– Estenosis unilateral o bilateral de la AIC.
– Estenosis unilateral o bilateral aislada corta (≤3cm) de la AIE.
• Lesiones de tipo B
– Estenosis corta (≤3cm) de la aorta infrarrenal.
– Oclusión unilateral de la AIC.
– Estenosis aislada o múltiple que afecta en total a 3-10 cm de la AIE y que no se extiende hasta la AFC.
– Oclusión unilateral de la AIE que no afecta los orígenes de la arteria ilíaca interna o de la AFC.
• Lesiones de tipo C
– Oclusiones bilaterales de la AIC.
– Estenosis bilateral de la AIE que mide entre 3 y 10 cm de longitud sin extenderse hasta la AFC.
– Estenosis unilateral de la AIE que se extiende hasta la AFC.
– Oclusión unilateral de la AIE que afecta a los orígenes de la arteria ilíaca interna o de la AFC.
– Oclusión unilateral de la AIE fuertemente calcificada con o sin afectación de los orígenes de la ilíaca interna o de la AFC.
• Lesiones de tipo D
– Oclusión aortoilíaca infrarrenal
– Enfermedad difusa que afecta a la aorta y a ambas arterias ilíacas y que requiere tratamiento
– Estenosis difusa múltiple que afecta a la AIC, AIE y AFC unilateralmente
– Oclusiones unilaterales de la AIC y de la AIE
– Oclusiones bilaterales de la AIE
– Estenosis ilíacas en pacientes con AAA que requieren tratamiento y que no son candidatos a la implantación de una endoprótesis u otras lesiones que requieren cirugía aórtica o iliaca abierta. (AIC, arteria ilíaca común; AIE, arteria ilíaca externa; AFC, arteria femoral común; AAA, aneurismaaórtico abdominal.)
En las lesiones infrainguinales, diferenciamos los siguientes tipos de lesiones:
• Lesiones de tipo A
– Estenosis única de longitud < 10 cm.
– Oclusión única de longitud < 5 cm.
• Lesiones de tipo B
– Lesiones múltiples (estenosis u oclusiones), cada una de longitud ≤ 5 cm.
– Estenosis u oclusiones únicas de longitud ≤ 15 cm, que no afectan a la arteria poplítea infragenicular.
– Lesiones únicas o múltiples en ausencia de vasos tibiales continuos, para mejorar el flujo de entrada de un bypass distal.
– Oclusión intensamente calcificada de longitud ≤ 5 cm.
– Estenosis poplítea única.
• Lesiones de tipo C
– Estenosis u oclusiones múltiples con un total >15 cm, con o sin calcificación intensa.
– Estenosis u oclusiones recurrentes que requieren tratamiento después de dos intervenciones endovasculares.
• Lesiones de tipo D
– Oclusiones totales crónicas de arteria femoral común o femoral superficial (>20 cm, con afectación de la arteria poplítea).
– Oclusión total crónica de la arteria poplítea y vasos de trifurcación proximal.
Por otro lado, según el consenso TASC, la determinación del mejor método de tratamiento (médico, quirúrgico, endovascular o híbrido) para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica está basado en la balanza de riesgo-beneficio. La clasificación de las lesiones (modificadas en cuanto a morfología y extensión con respecto al consenso TASC del 2000, como reflejo del avance tecnológico y de los resultados ulteriores), mantienen el mismo principio de indicación de tratamiento con respecto al tipo de lesión. Así, la Recomendación 36 y 37 de la TASC II, con nivel de evidencia C, indica que en lesiones TASC A y D, el tratamiento endovascular es el de elección para las lesiones tipo A, siéndolo la cirugía abierta para las lesiones tipo D. Sin embargo, indica, para las lesiones TASC B y C, el tratamiento endovascular será el de elección para las lesiones tipo B y la cirugía abierta para las lesiones tipo C en pacientes de bajo riesgo. Se tendrán en cuenta en la toma de decisión para ambos tipos de lesiones, la preferencia y comorbilidad del paciente, así como la experiencia del equipo quirúrgico. No obstante, la limitación principal a esta clasificación es que, generalmente, las lesiones que causan síntomas son múltiples, lo que conlleva que la utilización de esquemas que sintetizan en una lesión individual sea limitada.
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