El traumatismo de la aorta torácica suele asociarse a mecanismos de alta energía y puede comprometer rápidamente la vida.
Puntos clave
La sospecha clínica y la imagen urgente permiten clasificar la lesión y orientar el tratamiento.
Desarrollo del tema
Definición
Los traumatismos cerrados de aorta torácica representan del 0,5 al 2% de los traumatismos torácicos de los pacientes que ingresan en las unidades de urgencias. Esta patología conlleva una mortalidad muy alta, precisando un diagnóstico y un tratamiento precoz. Menos del 20% de los pacientes con lesión de aorta torácica sobreviven a la lesión inicial; el resto fallece en el lugar del accidente por la hemorragia. Del 20% que llegan con vida al hospital, morirán entre el 45 y el 75% a pesar del tratamiento.
Se define la rotura aórtica traumática como la solución de continuidad de alguna de las tres capas de la pared aórtica por una causa traumática directa o indirecta del vaso arterial.
Anatomía aórtica relacionada
La aorta torácica se extiende desde la salida de la válvula aórtica hasta el diafragma, distinguiéndose en este recorrido varios segmentos:
- Aorta torácica ascendente: en el mediastino superior, es la porción de aorta a la salida del corazón, da dos ramas que son las arterias coronarias derecha e izquierda.
- Arco aórtico: en su recorrido superior la arteria se hace transversa y se dirige hacia el mediastino posterior, dando varias ramas importantes como el Tronco Braquiocefálico, la Arteria Carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda que emergen de su parte convexa.
- Aorta torácica descendente: en el mediastino posterior, se extiende desde la arteria subclavia izquierda hasta el diafragma, y da diversas ramas en su recorrido de menor importancia que en el arco aórtico: arterias bronquiales, esofágicas, pericárdicas, mediastínicas, intercostales y frénica superior.
Al producirse el traumatismo, es importante destacar el papel del ligamento arterioso, que sujeta la cara cóncava inferior del arco aórtico a la arteria pulmonar izquierda.
Etiología
- Desaceleración brusca: El mecanismo más importante de estas lesiones es la desaceleración brusca anteroposterior o lateral que se producen en los accidentes de tráfico. La aorta ascendente y el arco se desplazan, mientras que el istmo y la aorta torácica descendente permanecen fijos en el lugar de fijación justo después de la emergencia de la subclavia izquierda o del teórico conducto arterioso, por su unión con las arterias intercostales y subclavia izquierda. Este mismo mecanismo puede darse en precipitaciones al vacío por suicidios o accidentes laborales con desaceleración vertical brusca que se produce en las caídas desde más de 5 metros de altura. En estas causas, la zona del istmo aórtico es la de menor resistencia y es ahí donde se producen el 90% de estas lesiones.
- Compresión ósea aórtica: Entre los cuerpos vertebrales y el esternón por un impacto frontal con aplastamiento del tórax.
- Heridas penetrantes: Producidas por arma blanca o proyectil de arma de fuego, que suelen asentar de forma más frecuente en la aorta torácica ascendente.
- Catéteres centrales: El uso cada vez mayor de catéteres centrales tanto venosos como arteriales está aumentando la frecuencia de estas lesiones.
- Lesiones iatrogénicas: Por intervenciones quirúrgicas a nivel de la columna vertebral y la utilización de tornillos o elementos penetrantes de fijación e inmovilización ósea.
Etiopatogenia
El 90% de estas lesiones se producen por accidentes de tráfico con una edad media de los pacientes de alrededor de 30 años. En muchos casos, estas lesiones pueden cronificarse, siendo asintomáticas, hasta que con el paso de los años se presentan como aneurismas torácicos.
En general, son lesiones por traumatismos cerrados en los que hay una ruptura de la íntima arterial con una capa adventicia intacta. Un 10% de estas lesiones sucede por traumatismos penetrantes, en esos casos se produce una transacción total o parcial de la aorta, e incluso existe la posibilidad de producción de una fístula aorto-esofágica o aorto-bronquial.
Estos mecanismos provocan lesiones intímales o flaps que pueden dar lugar a disecciones aórticas o bien pseudoaneurismas agudos o crónicos. Cuando persiste la capa adventicial, la rotura aórtica completa se produce cuando esta se afecta. La aorta se coloca entre dos segmentos fijos: el arco aórtico, que se ancla con los vasos del cuello incluyendo la arteria subclavia izquierda, y la aorta torácica descendente, que se fija en el tórax por el ligamento arterioso y por los vasos intercostales. La parte móvil de la aorta, la parte distal del arco y la parte más proximal de la descendente, queda solo vagamente fijada a la pared torácica por la pleura parietal. Con la desaceleración, las partes móviles van hacia delante hasta que se produce la rotura total o parcial de la aorta.
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