El tratamiento endovascular de la patología de aorta torácica descendente ha revolucionado la práctica clínica de esta patología. Reservado al principio a pacientes de alto riesgo quirúrgico, la evidencia de una menor mortalidad y unos buenos resultados a corto y medio plazo han extendido espectacularmente su uso. Su menor agresividad respecto al tratamiento quirúrgico convencional, ha permitido tratar un mayor número de pacientes y abordar situaciones cada vez más complejas.
Sin embargo no es una opción exenta de riesgos, apareciendo complicaciones propias derivadas de la técnica. Además, aún son necesarios trabajos que avalen esta opción terapéutica a largo plazo. Todo ello hace necesario un seguimiento adecuado de los pacientes intervenidos, que necesariamente deberá incluir pruebas de imagen.
La tomografía computerizada es la prueba de elección para el seguimiento , teniendo como inconveniente el uso de contrastes iodados (tanto por el riesgo de reacciones alérgicas como por la contraindicación en pacientes con insuficiencia renal). Además el hecho de que sean necesarias múltiples exploraciones a largo plazo implica una alta dosis de radiación acumulada, especialmente importante en pacientes jóvenes o con una previsible esperanza de vida prolongada.
El papel de la resonancia magnética está aún por determinar. La endoprótesis no constituye una contraindicación para su uso. Hay varios estudios que equiparan esta prueba con la TC, sin ofrecer otras ventajas, lo que unido a su mayor coste y menor disponibilidad hace que sea menos utilizada en el seguimiento.
En el postoperatorio se debe valorar fundamentalmente la posición de la prótesis, la permeabilidad del árbol vascular proximal y distal al injerto y las complicaciones derivadas de la técnica, como las fugas (endoleaks) o la migración de la prótesis.
Radiológicamente un endoleak supone la presencia de contraste por fuera del injerto, pero dentro del saco aneurismático (o la falsa luz) excluida. Se ha descrito hasta en el 29% de los procedimientos endovasculares en aorta torácica, y su importancia radica en la posibilidad de expansión y rotura de la pared aórtica.
No todos los endoleaks son iguales, definiéndose cinco tipos principales. El tipo I es el más frecuente en aorta torácica y supone la presencia de contraste en el extremo proximal (Ia) o distal (Ib) del segmento aórtico excluido, como consecuencia de un sellado incompleto de los extremos de la endoprótesis. Son fugas de alto flujo y presión y siempre requieren tratamiento. Los endoleaks tipo II se deben al relleno de la falsa luz por flujo retrógrado en ramas del segmento excluido. Son de baja presión y bajo flujo, y habitualmente se resuelven espontáneamente en unos meses, no precisando tratamiento a no ser que se evidencie expansión de la luz aórtica.
Radiológicamente se identifican por la presencia de contraste en el segmento excluido en la proximidad y en continuidad de ramas de aorta torácica, principalmente de la arteria subclavia izquierda. Los endoleak tipo III se producen como consecuencia de la falta de sellado completo o desconexión entre dos segmentos de la endoprótesis, o bien por rotura/fallo mecánico de la misma. Radiológicamente se evidencia relleno de contraste en la zona excluida en torno a la zona de solapamiento de los distintos módulos del injerto, así como el defecto técnico que origina la falta de sellado (desconexión, fallo mecánico del injerto…).
Requieren siempre tratamiento. Los endoleaks tipo IV se deben a porosidad del material del injerto y sólo son visibles tempranamente en el control arteriográfico inmediato, careciendo de significado patológico. Los endoleak tipo V (también denominados endotensión) se definen como expansión continuada de la luz aórtica en ausencia de fuga de contraste radiológicamente evidenciable, siendo incierta su causa y evolución.
El colapso de la endoprótesis es una complicación rara pero que requiere tratamiento urgente. Un factor de riesgo son las anatomías aórticas tortuosas. La imagen típica consiste en un estrechamiento de la luz del stent, bien sea proximal o distal, con pérdida llamativa de aposición con la pared aórtica. La migración del injerto sucede con mayor frecuencia en aorta torácica que en abdominal, debido a que las angulaciones de este sector generan un gran stress mecánico sobre el injerto. Como factor de riesgo están la elección de un injerto de un tamaño menor al óptimo y un segmento corto de anclaje proximal del injerto.
Las fístulas aortoesofágicas y aortobronquiales con infección del injerto son una complicación poco frecuente pero devastadora. Aunque las causas no están del todo claras, se ha postulado que la presión de la endoprótesis sobre la pared aórtica y el esófago/bronquio subyacente genera una lesión por decúbito que conecta ambos conductos. Radiológicamente es difícil que se vea paso de contraste directamente, pero una serie de signos indirectos como la presencia de líquido o material periprotésico hipercaptante y la existencia de gas en el mediastino o entre la endoprótesis y el vaso, en un paciente con clínica compatible, hacen sospechar este proceso.
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