Como norma habitual dentro de la formación en la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular, la realización de una rotación externa durante el último año en un Servicio de otro país proporciona una experiencia única para adquirir nuevos conocimientos sobre una técnica en concreto, darnos otra visión de la especialidad o, simplemente, trabajar con compañeros que tienen realidades diferentes a las nuestras en sus respectivos Servicios.
En el momento de escoger el centro en el que realizar la rotación, la verdad es que la información de que dispones suele ser escasa. Casi siempre se acaba escogiendo por el boca-oreja: es decir, por otros compañeros que han estado allí y conocen el hospital. Este fue mi caso por un lado. Por otro, por supuesto, tenía un interés previo en un tema concreto: las endoprótesis fenestradas en el tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal.
Con el objeto de informar al futuro rotante me parece una iniciativa muy interesante publicar las impresiones sobre su estancia de cada uno de los becados por el Capítulo de Cirugía Endovascular. Al revisar las becas concedidas por el Capítulo en estos años, me he llevado la sorpresa de que he sido el único becado español que rotó en la Cleveland Clinic Foundation.
Espero que mis líneas sirvan para animar a otros compañeros a acudir a este centro de Ohio.Cleveland es una ciudad típica del Medio-Este de los USA: un centro o Downtown con tres o cuatro rascacielos de las compañias importantes y grandes extensiones de casas unifamiliares, sin apenas gente en la calle. Los desplazamientos urbanos son largos y se realizan en vehículo particular. Es una ciudad industrial de unos 480.000 habitantes (3 millones en el área metropolitana).
La Cleveland Clinic Foundation es un centro asistencial, docente y de investigación fundado en 1921 por cuatro médicos en la misma ubicación que mantiene en la actualidad, a unos 7 km del centro de la ciudad. Se trata de un centro de referencia nacional para determinadas patologías. Dentro de la lista de Best Hospitals (Todos sabemos la afición de los americanos por las listas) que se publica anualmente en US News, se trata del tercer hospital del país.
Su Instituto Cardiovascular ha sido el primer clasificado en esta lista durante los últimos 12 años de forma consecutiva. En la actualidad se construye un nuevo edificio (Arnold and Sydell Miller Family Pavillion) que acogerá toda el área de Cardiología, Cirugía Cardíaca, Cirugía Vascular y Medicina Vascular (Angiología).
El sistema de salud de la Clinic se compone de un campus con 37 edificios, en el que trabajan 18.000 empleados y acoge un total de 1032 camas. Además tiene 10 hospitales de zona y 12 Centros de Asistencia Primaria asignados, así como tres hospitales externos asociados a la Fundación.
El total de empleados de todos los centros es de 37.000, de los que más de 17.000 son médicos de un total de 120 especialidades. El Lerner Research Institute, centro de investigación de la Clinic, recibe más de 150 millones de dólares de inversión (Quinto presupuesto en investigación en los USA) y tiene en marcha más de 2100 estudios. Asimismo organiza programas internacionales para investigación en régimen de residencia y de Fellowship.
El Vascular Surgery Department se compone de 11 médicos adjuntos de staff, 7 fellows nacionales, 1 fellow endovascular (Especialista en Cirugía Vascular que viene durante 2 años a adquirir conocimientos endovasculares), 1 fellow internacional y 4 research fellows (Que desarrollan la actividad investigadora).
El Dr. Kenneth Ouriel, antiguo Jefe de Servicio, es actualmente el Chairman de toda la División de Cirugía de la Clinic y el Dr. Daniel Clair es el actual Jefe de Cirugía Vascular. El Servicio se organiza en 3 equipos: azul, verde y blanco. Cada equipo está compuesto de 4 staff y 2 o 3 fellows y funcionan de forma independiente respecto a los otros equipos.
Tienen adscrita una Supervisora de enfermería por equipo. Están dotados con una planta de hospitalización (4ª planta-H) con 38 camas y con 15 camas en la Unidad de Críticos. La parte
angiológica de la especialidad la realizan los especialistas en Vascular Medicine. Las exploraciones del Laboratorio de Diagnóstico Vascular noInvasivo son realizadas por técnicos. La actividad semanal habitual de un miembro del staff se compone de 1 díade consultas (Viendo entre 30 y 40 enfermos), 1 día destinado a investigación y 3 días de quirófano asignados. Las guardias las realizan los fellows de presencia física y hay un staff localizado.
Hay sesiones clínicas Lunes (Didáctica/ Académica realizada por algún miembro del staff o alguien externo), Martes (Presentación de casos clínicos interesantes de cada equipo por parte de los fellows) y Miércoles (Sesiones de morbi-mortalidad presentada porlos fellows). En cuanto a la actividad quirúrgica hay de 4 a 6 quirófanos diarios, 2 de ellos endovasculares siempre. Comienza la actividad a las 7:30 y puede finalizar hasta las 22 h. Se realizan de 4 a 6 procedimientos por quirófano y día, siendo un total de más de 5000 procedimientos al año. Esto se explica también porque realizan las arteriografías diagnósticas.
Los quirófanos endovasculares están dotados con un equipo Siemens Axiom-Artis®, todo tipo de material endovascular, un ecógrafo portátil, 5 técnicos de rayos, 5 enfermeras, 1 o 2 anestesistas y 1 o 2 fellows. Asimismo hay dos grandes salas que alojan stents y endoprótesis excepto las fenestradas.
Durante mi estancia en el Servicio asistí a un total de 53 procedimientos (Angioplastias y stents de sector ilíaco, fémoro-poplíteo y distal, stents viscerales y renales, stents carotídeos por vía femoral y endoprótesis aórticas torácicas y abdominales). A diferencia de lo que ocurre en otros centros, en este caso no es habitual poderse lavar en los procedimientos. El motivo de mi rotación fue ver la colocación de las endoprótesis fenestradas. Para eso contacté con el Dr. Greenberg, que fue quien me acogió, y que es referencia de la mitad Este de los USA para la colocación de estas prótesis, que están en fase de ensayo por la casa Cook®.
Pude ver cómo se estudiaban los exámenes de TC mediante el programa Terarecon® y cómo se diseñaban las prótesis en función de la localización de los troncos viscerales, cálculo de diámetros, longitudes, ángulos.
Asistí a la colocación de un total de 7 endoprótesis fenestradas (3 con fenestraciones renales, 1 con fenestración renal y de arteria mesentérica superior, 1 con fenestración a hipogástrica, y 2 aneurismas tóraco-abdominales con fenestración a tronco celíaco y arteria mesentérica superior en un caso y con fenestración de tronco braquiocefálico y tronco celíaco en el otro). Estas prótesis se están indicando en cuellos inferiores a 15 mm, con buen resultado por lo que yo pude observar y por lo publicado en los estudios del Dr Greenberg y por el grupo de San Francisco.
Si hablamos de temas logísticos, el alojamiento propuesto por el Departamento se reduce a dos opciones: una especie de Residencia de Estudiantes que está por detrás del complejo (Opción económica) y el Hotel Intercontinental que ofrece precios más reducidos a los rotantes acreditados (Opción más cara). Para reservar la primera opción hay que hacerlo con bastante antelación. Además también existe la opción de alquilar una casa, pero esto ya depende de cada uno.
En conclusión, para aquel Angiólogo y Cirujano Vascular que quiera formarse especialmente en Cirugía Endovascular y, en particular, en endoprótesis fenestradas, la Cleveland Clinic Foundation es una muy buena opción, con posibilidad de asistir a una gran cantidad de procedimientos en el poco tiempo que supone 1 mes.
Para cualquier duda sobre otros temas que no haya expuesto, podéis conmigo:
Dr. José Manuel Domínguez González
Servei d’Angiología, Cirurgia Vascular i Endovascular
Hospital General Universitari Vall d’Hebron
Passeig Vall d’Hebron, 119-129 08035
BARCELONA
Tel 93-2746131.
E-mail: 32072jdg@comb.es
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