Dr. Renato Mertens, es Ud el responsable del Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular de la Universidad Católica de Chile, centro de un gran prestigio y referencia en su país, en el campo de la cirugía vascular. Nos interesaría conocer sus opiniones sobre algunos temas de la especialidad.
¿Considera la cirugía vascular estancada como campo de conocimiento o por el contrario cree que todavía puede experimentar un gran desarrollo desde el punto de vista científico y tecnológico?
La cirugía vascular y endovascular es una especialidad joven y en pleno desarrollo. Soluciones nuevas aparecen con frecuencia, algunas de ellas han estado bajos nuestros ojos por años, hasta que finalmente se aplica con éxito cuando menos lo esperábamos.
Un buen ejemplo es el uso de stents en la arteria femoral superficial, si bien sus resultados tienen amplio espacio para mejorar, por casi una década estuvieron proscritos basado en evidencia generada con dispositivos, a la luz de hoy, francamente primitivos. Lo mismo va a seguir pasando y es parte de la «diversión» diaria en esta especialidad.
El tratamiento médico tiene un enorme espacio para mejorar y va a ser posiblemente nuestro mayor competidor en el futuro en la medida que los mecanismos de enfermedad sean comprendidos y puedan ser intervenidos farmacológicamente.
¿Considera que la angiología debe de permanecer unida a la Cirugía vascular como una única especialidad, o por el contrario deben de ser especialidades separadas, aunque evidentemente complementarias?
Es difícil dar una respuesta absoluta. Por un lado, una de las cosas que me gusta de la cirugía vascular es la autonomía que tenemos, al contar con un amplio armamentario médico e intervencional para tratar las patologías de nuestra especialidad. Sin embargo, no es menos cierto que el tratamiento médico del enfermo ateromatoso, y en particular la prevención primaria y secundaria, han aumentado de complejidad y el mantenerse al día es cada vez más difícil.
La enfermedad tromboembólica y la hipercoagulabilidad también es cada día más compleja. Creo que no está lejano el día en que la angiología sea imprescindible y tengamos que optar: o cedemos parte de nuestra práctica a internistas, cardiólogos, hematólogos u otros o asociamos a nuestros grupos angiólogos que trabajen a nuestro lado.
¿Cree que el nivel de la cirugía vascular chilena es equiparable a la de los países más avanzados?
Su nivel es muy variable. Creo que al menos en nuestro centro hemos hecho un esfuerzo por mantener un polo de desarrollo importante, incorporando precozmente procedimientos que requieren de tecnología punta y entrenamiento específico. Sin embargo, en diversos centros se realiza cirugía vascular con 20 o más años de atraso.
Desde su punto de vista, ¿cual considera que debe de ser el programa de formación adecuado para formar a los futuros especialistas en angiología y cirugía vascular?
Debe incluir formación en cirugía general, posiblemente no una residencia completa, seguido por un periodo no inferior a dos años de entrenamiento tanto en cirugía convencional como endovascular. La formación en otras especialidades como cuidados intensivos es también muy relevante.
En su opinión, ¿los procedimientos endovasculares, deben de ser realizados en exclusividad por cirujanos vasculares, o pueden o deben, ser practicados por otros profesionales como radiólogos o cardiólogos intervencionistas?
No tengo duda alguna que el cirujano vascular es el mejor especialista para realizarlos. Pero esto no debe ser sólo una aspiración teórica, debe ser acompañada de entrenamiento real y profundo, no sólo de visitas o «turismo médico». Si ese espacio no es llenado por nosotros, es perfectamente lícito que cardiólogos o radiólogos sean quienes lo lideren.
El obstruir el desarrollo endovascular, estrategia frecuente en latinoamérica en los años 90, sólo tiene como resultado el perder el control de lo que hacemos y cederlo a otros especialistas.
¿Qué número de procedimientos endovasculares consideraría como mínimo por término medio, para considerar a un cirujano formado en estos procedimientos?
Creo que su participación en al menos 100 procedimientos diagnósticos, 50 angioplastías y 30 o 40 procedimientos aórticos son un buen comienzo.
¿Qué opinión le merece la utilización de simuladores de realidad virtual en el adiestramiento en procedimientos endovasculares?
No estoy familiarizado, pero me parece una buena alternativa para comenzar, pero el entrenamiento al lado del paciente y con alguien con mucha experiencia es invaluable.
¿Cual considera el protocolo o programa adecuado para formar a los cirujanos vasculares en técnicas endovasculares?
Depende, a los cirujanos en formación actual, debe estar incluido en su formación desde el primer día, como una alternativa habitual. Para los cirujanos ya formados, una alternativa es la que seguí yo, realizar un fellowship corto pero intenso en actividad en un centro de alto volumen.
¿Cual de las técnicas endovasculares, desde su criterio ha resultado más revolucionaria en el campo de la cirugía vascular?
Sin lugar a dudas el tratamiento de las patologías de la aorta ha abierto un mundo enorme de posibilidades de tratamiento para pacientes, que de otra forma sólo eran candidatos a la historia natural de su enfermedad.
¿Cómo valora el futuro de las técnicas endovasculares? ¿Van a desparecer, se van a estabilizar o van a sufrir profundas modificaciones tecnológicas?
Van a seguir progresando con nuevos dispositivos y técnicas, de la mano de un avance muy significativ en la terapia médica de la reéstenosis y de la ateromatosis en general.
¿Considera que las técnicas endovasculares van a desplazar por completo a las convencionales, o por el contrario considera que van a coexistir complementándose?
La cirugía convencional como la conocíamos hace 15 años ha tendido a desaparecer, no hay nada que haga sospechar que en los próximos 15 años lo que hacemos hoy no se modifique en igual o mayor magnitud, dejando la cirugía convencional para un número cada vez menor de pacientes.
¿Que valoración le merece en el momento actual el stenting carotídeo?
Preocupante, creo que el entusiasmo inicial ha dejado paso a la realidad. No hay duda que los resultados son infinítamente mejores que lo que se podría haber supuesto, pero aún inferiores a la cirugía convencional o en algunos casos incluso que el tratamiento médico.
Me preocupa mucho lo ocurrido, creo que la influencia de la industria en nuestras decisiones es cada vez más fuerte y mantener una visión crítica, pero a la vez abierta a los cambios es muy difícil. Veremos que dicen los estudios en marcha, es muy posible que su aplicación aumente nuevamente en el futuro, pero es poco probable que ocurra lo que la industria y sus accionistas esperaban.
¿Y la cirugía endovascular de la aorta torácica?
La cirugía abierta de la aorta torácica debiera desaparecer en un 100% en un plazo relativamente breve. Nunca fue algo para sentirse particularmente orgullosos. Resultados mediocres, mediante enormes y traumáticos procedimientos dista mucho de lo que queremos para nuestros pacientes.
¿Que opinión le merece las técnicas de tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal?
Sus resultados dependen necesariamente de «seguir las instrucciones». En la medida que se ha abusado de la técnica, utilizando los dispositivos en situaciones para las que no fueron diseñados, han aparecido y seguirán apareciendo problemas.
¿Considera en este momento que las técnicas endovasculares tienen un lugar en el tratamiento de las oclusiones parciales o totales de la arteria femoral superficial?
Si, sus resultados han mejorado y en la medida que sean relativamente inocuos y no limiten las posibilidades terapéuticas convencionales que eventualmente el paciente pueda necesitar, son la primera línea de tratamiento hoy en la mayor parte de los centros. En esto vale la pena «pensar como cardiólogo» y aceptar un peor resultado que la cirugía convencional en términos de permeabilidad, pero beneficiar a un grupo relevante que evita una cirugía abierta.
¿Que opinión le merece la aplicación de técnicas endovasculares en las oclusiones de las arterias distales de los miembros inferiores?
Falta mucho camino por andar y tecnología por desarrollar, pero lo primero que los cirujanos debemos aceptar es que nuestros pacientes que requieren revascularización distal van a vivir poco tiempo y segundo, que el rescate de la extremidad no es sinónimo de permebilidad sostenida en el tiempo. Nuevos dispositivos y técnicas están reemplazando al bypass distal día a día y será una técnica obsoleta en pocos años.
¿Le gustaría añadir algo más?
Me preocupa mucho la relación de los médicos con la industria. Somos en general muy influenciables por las compañías y por colegas que mantienen con ellas una relación que podríamos llamar «inapropiada». En Estados Unidos ha habido escándalos importantes y la regulación es cada vez más estrecha. En latinoamérica el asunto es muy delicado, va desde una relación sutil pero potente hasta la franca corrupción.
No se debe perder de vista que el Paciente, su Familia y la Sociedad completa esperan de nosotros una decisión independiente y costo-efectiva en cada una de nuestras actuaciones. La tentación está siempre presente, pero no debemos permitir que elementos ajenos a la evaluación crítica de la literatura y de la propia experiencia sea reemplazada por motivaciones económicas o la «fama fácil» auspiciadas por la industria.
Muchas gracias
Deja una respuesta