Existen diferentes técnicas que nos permiten intraoperatoriamente realizar un control de calidad sobre el procedimiento realizado, sea cual sea la técnica elegida. El más común sería la palpación de un pulso distal al procedimiento realizado, si bien no se trata de una técnica sensible ya que no permite detectar defectos sutiles.
Otras técnicas serían la realización de un doppler intraoperatorio, cuya sensibilidad aunque mayor sería similar a la palpación distal del pulso y otras técnicas mucho más sensibles como son: el eco-doppler, la arteriografía intraoperatoria o la angioscopia.
Si bien consideramos que en los conductos realizados con vena safena autóloga, tanto en su posición in situ como invertida, y en la revascularización realizada a vasos tanto distales como tibiales el uso de la arteriografía es fundamental para concluir con seguridad relativa de éxito el procedimiento, en los que se llevan a cabo con material heterólogo y en posición supragenicular, una visualización adecuada de las anastomosis con Eco doppler es suficiente para asegurar en la mayoría de los casos una ausencia de defecto técnico que ponga a riesgo el procedimiento, si bien es cierto, que ante la existencia de una duda razonable, realizamos arteriografía intraoperatoria de control.
Es por tanto fundamental haber considerado todos los problemas intraoperatorios antes de dar por finalizada la intervención con el fin de reducir al mínimo los problemas postoperatorios que puedan acontecer, tales como trombosis del injerto, hemorragia etc.
Deberíamos terminar el procedimiento con una seguridad prácticamente absoluta de que la derivación realizada no se va a complicar.
En lo que se refiere al tratamiento médico de estos pacientes es importante tener identificados los factores de riesgo preoperatoriamente para iniciar y ajustar el tratamiento adecuado a cada uno de ellos a la mayor brevedad posible. Ni que decir tiene que aquellos pacientes que asocian una enfermedad arterial coronaria, que como hemos visto es un porcentaje muy elevado de nuestros pacientes, han de estar especialmente vigilados, tanto con su medicación habitual, como teniendo especial cuidado en evitar sobrecargas innecesarias de volumen o incluso forzando una diuresis complementaria si fuese necesario.
Deberemos tener en cuenta el posible deterioro de la función renal en el postoperatorio de estos pacientes tanto por su posible insuficiencia renal previa, en pacientes nefrópatas, diabéticos, etc, como por la propia intervención quirúrgica. La existencia de síndrome de isquemia reperfusión en mayor o menor grado (acidosis, hiperpotasemia, y rabdomiolisis discreta) es de todos conocido en el contexto de una revascularización arterial.
Esto asociado a la eventual necesidad de realización de arteriografía pre y postoperatoria con el subsiguiente uso de contrastes yoda dos nos hacen estar especialmente atentos a la función renal postoperatoria.
En cuanto a la utilización postoperatoria de antiagregantes, anticoagulantes o la asociación de ambos existe bastante controversia. Se han publicado numerosos artículos en un sentido y en otro. Desde la utilización solo de antiagregantes tanto acido acetil salicílico, como clopidogrel. O la mejora en la permeabilidad en pacientes anticoagulados frente a los no anticoagulados.De la misma manera que se han realizado estudios en un sentido y en otro recomendado la asociación de antiagregantes a anticoagulantes.
Normalmente a los pacientes a los que se ha realizado una revascularización fémoro-poplítea supragenicular, se le pauta antiagregación bien sean con ácido acetil salicílico o con clopidogrel.
Únicamente se anticuagula a aquellos pacientes a quienes se les ha realizado una derivación que consideramos de riesgo, es decir, pacientes con mala salida distal, reintervenciones etc.
También es importante tener especial cuidado y vigilancia de las lesiones tróficas que nos han indicado el procedimiento y de este modo realizar desbridamientos o amputaciones en el momento más adecuado. Esto nos permitirá en la mayoría de los casos mantener una mayor cantidad de tejido viable, y realizar las amputaciones más conservadoras posibles.
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