Clínica
Los signos clínicos y síntomas faltan con frecuencia en estos pacientes. Un alto índice de sospecha es muy importante para el diagnóstico de las lesiones aórticas, que se deben sospechar siempre que haya existido un traumatismo torácico de alta energía. Por otra parte, los hallazgos clínicos se ven enmascarados por la presencia de otros signos de lesiones, tales como traumatismo cráneo-encefálico o hemorragia abdominal masiva.
Diagnóstico
Cuando un paciente llega al servicio de Urgencias y existe la posibilidad de rotura aórtica, se debe considerar primero la situación clínica del paciente. Solo si el paciente está en situación hemodinámicamente estable se pueden plantear posibles métodos diagnósticos. El antecedente traumático es una circunstancia que nos puede hacer valorar y descartar la existencia de una posible lesión de la aorta.
En muchas ocasiones, el diagnóstico es casual y se muestra por algunas de las múltiples pruebas que se suelen hacer al paciente politraumatizado, perfil que suelen tener estos enfermos. Las pruebas que suelen ser soporte del diagnóstico son:
Radiografía de tórax
Es la exploración más utilizada inicialmente para el diagnóstico de rotura aórtica en pacientes con una historia de traumatismo brusco. Da solamente datos indirectos producidos por la existencia del hematoma mediastínico. Hay que tener en cuenta que la rotura aórtica es la responsable de este hematoma en el 20% de los casos, ya que este puede producirse por daño de otros vasos, por fractura esternal, vertebral o costal.
Existen muchos signos descritos, pero solo tres tienen una elevada sensibilidad:
- Ensanchamiento mediastínico a la altura del botón aórtico de más de 8 cm.
- Relación mediastino/tórax superior: 0,25.
- Ocupación de la ventana aortopulmonar.
Sin embargo, ningún signo o grupo de ellos tiene suficiente especificidad. El ensanchamiento puede ser producido por sobrecarga de líquidos y magnificación mediastínica en la placa en supino, y la elongación aórtica puede existir en un paciente hipertenso, por grasa o adenopatías. Estas alteraciones radiográficas pueden estar ausentes en la evaluación inicial. La radiografía de tórax tiene una sensibilidad del 90%, una especificidad del 25% y un valor predictivo negativo del 95%, aunque no permite un diagnóstico definitivo de rotura aórtica.
Angio TAC
Esta prueba permite la valoración de signos directos de rotura aórtica como son hematoma intramural, flaps intímales, disecciones, irregularidades del contorno y pseudoaneurismas. También permite la valoración de datos indirectos como el hematoma mediastínico y de otras estructuras. Las imágenes de MIP, MPR o 3D dan una información prácticamente de la calidad de una angiografía sin ser una prueba invasiva. Presenta una sensibilidad/especificidad/exactitud del 96/99/99% y el hallazgo de una aorta de contorno normal sin hematoma tiene un valor predictivo negativo del 99,9%. Puede haber falsos negativos por problemas de técnica y algún falso positivo por artefactos respiratorios, movimientos, persistencia remanente del ductus o placas ulceradas. El TAC podría ser la única prueba necesaria para realizar el diagnóstico y programar el tratamiento.
Angio RNM
Técnica de exploración diagnóstica alternativa del AngioTAC pero de menor frecuencia de empleo. En áreas o centros de uso habitual, puede aportar información equivalente a la radiológica y se podría utilizar en pacientes con alergia a los contrastes iodados.
Ecografía transesofágica
Es una técnica semi-invasiva, rápida, que se hace a la cabecera del paciente, incluso en quirófano mientras el paciente es operado por otra patología. Es muy útil en un paciente inestable. Con esta prueba se pueden valorar alteraciones intraluminales como flaps, pseudoaneurismas o hematomas subintimales y de una forma indirecta valorar la existencia de hematoma mediastínico. Su sensibilidad y especificidad son altas, del 91% y del 98% para lesiones del istmo aórtico. En muchas ocasiones es fundamental no para confirmar un diagnóstico, sino para controlar su tratamiento. La calidad de la exploración es operador-dependiente y no se debe realizar en casos de trauma facial severo o fractura cervical.
Angiografía arterial
Es una técnica invasiva, que ha sido considerada como la prueba de referencia. Se debe realizar en función de una sospecha clínica, la existencia de mecanismos de rotura y la radiografía de tórax positiva. Solo muestra alteraciones relacionadas con la irregularidad o discontinuidad de la luz aórtica y tiene una sensibilidad del 96% y especificidad del 98%, presentando falsos negativos relacionados con la técnica y falsos positivos relacionados con remanentes del ductus y placas ulceradas.
La gravedad de la lesión aórtica la podemos clasificar en función de los hallazgos de angio TAC de esta forma:
- Grado 1: Aorta normal, con o sin hematoma mediastínico.
- Grado 2: Mínima lesión aórtica (trombo, pseudoaneurisma, flap). Con o sin hematoma paraaórtico asociado.
- Grado 3: Lesión limitada a aorta. Pseudoaneurisma mayor de 1 cm asociado a hematoma paraaórtico. Cuando afecta al arco aórtico requiere cirugía, que en la actualidad puede ser híbrida entre cirugía abierta y endovascular, si no afecta al arco, puede considerarse tratamiento endovascular, cirugía abierta o médico conservador.
- Grado 4: Rotura aórtica. Existe un pseudoaneurisma irregular asociado a flap intimal o trombo, siempre hay hematoma paraaórtico. Requiere tratamiento quirúrgico abierto o endovascular urgente.
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