Aspecto a tener en cuenta en la Formación en Cirugía Endovascular en los Programas Docentes de otras Especialidades 2ªParte – Cirujanos Generales, Cardiovasculares y Especialistas en Radiagnostico
Cirugía General
El programa de la especialidad es de mayo de 2007 y recoge entre sus competencias aquellas sobre la patología quirúrgica, electiva y urgente, de los siguientes sistemas, aparatos y áreas anatómicas: aparato digestivo, pared abdominal, sistema endocrino, mama, piel y partes blandas, retroperitoneo y patología externa de la cabeza y cuello.
Pero reconoce un segundo nivel de competencias subsidiarias en situación de urgencia ocupándose del planteamiento inicial y la resolución, de la patología quirúrgica urgente que pertenece a otras especialidades (Cirugía Vascular, Cirugía Torácica, Urología, Neurocirugía, Cirugía Maxilofacial, Cirugía Pediátrica y Cirugía Plástica).
Como se aprecia la patología vascular ha quedado de forma definitiva desde el programa de 2007 fuera del ámbito de la cirugía general y del aparato digestivo salvo en la atención urgente en sitios donde no hay especialistas en AyCV.
En su periodo formativo se contempla una rotación de entre 2 y 3 meses por un servicio de AyCV con el objetivo fundamental de:
• Adquirir los conocimientos y destrezas en relación con la anamnesis y exploración en relación con la angiología.
• Vías y técnicas de acceso a los vasos. Di sección y control de los troncos vasculares.
• Principios de la sutura vascular. Anastomosis vasculares.
• Embolectomías en la extremidad superior e inferior.
• Cirugía exerética y amputaciones por isquemia de las extremidades inferiores.
Comprende un programa ambicioso para una rotación de 3 meses pero con el objetivo básico de conocer los métodos diagnósticos e identificación de patologías y las bases del tratamiento quirúrgico urgente de la patología vascular.
Cirugía Cardiovascular
El programa vigente en la actualidad de cirugía cardiovascular data de 1996 . En los últimos 15 años no se ha modificado el programa por diversos motivos entre el que destaca la propia definición de la especialidad; cirugía cardiaca, cardiotorácica o cardiovascular.
Se define la especialidad como la rama de la cirugía que se ocupa de la prevención, estudio y tratamiento de las enfermedades del corazón, pericardio, grandes vasos y sistema vascular periférico.
En sus objetivos formativos se incluye además de toda la patología cardiaca el programa genérico de la especialidad de AyCV, realmente muy parecido al segundo programa de nuestra especialidad. No contempla rotaciones por servicios de AyCV, de hecho no se menciona esta especialidad en todo su programa.
Pero curiosamente recomienda rotaciones externas por servicios acreditados de cardiaca que cumplan los objetivos mínimos de aspectos, como cirugía de malformación congénita o vascular. Asumen que es una cirugía residual y que la practican muy pocos centros.
Recoge la necesidad de hacer como cirujano 50 cirugías extracorpóreas y otras 50 cirugías del resto, incluido vascular.
Se trata de un programa obsoleto con invasión de campos limítrofes, cuando son pocos los servicios de cirugía cardiovascular que siguen haciendo cirugía vascular real. Si se comparan los programas de AyCV y cirugía cardiovascular del año 1996, ya se aprecia como este último está obsoleto comparándolo con el avance que el programa de AyCV que desarrollaba, ya hace 15 años, los aspectos diagnósticos, contenidos teóricos y cirugía endovascular. Desde hace años se espera un nuevo programa formativo que defina claramente la formación de los especialistas de la cirugía del corazón.
Radiodiagnóstico
Esta especialidad se constituyó como tal el 1984 cuando se desgajo de Medicina Nuclear y Radioterapia. Su programa formativo es de los más recientes, 2008 y ha quedado en 4 años de residencia. Se define como la especialidad médica que se ocupa del estudio morfológico, dinámico, morfofuncional y de actividad celular de las vísceras y estructuras internas, determinando la anatomía, variantes anatómicas y cambios fisiopatológicos o patológicos, utilizando siempre, como soporte técnico fundamental, las imágenes y datos funcionales obtenidos por medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes.
La segunda vertiente de la especialidad es que el especialista en radiodiagnóstico ante lesiones objetivas puede actuar sobre ellas percutáneamente para su comprobación anatomopatológica o para su tratamiento.
Con esta segunda acepción de su especialidad dejan abierto el campo a todo tipo de intervencionismo diagnóstico y terapéutico.
Entre sus competencias está la radiología vascular e intervencionista. Algunas de sus competencias recogidas en su programa merecen la pena ser reseñadas como es la de que al realizar procedimientos terapéuticos propios de la especialidad hagan el seguimiento de los mismos. El seguimiento de los pacientes se puede hacer tanto en la unidad de hospitalización o consulta que los remitió como en salas de encamamiento de radiología o consultas propias.
Desde el punto de vista de la formación como médico, se les exige en su programa conocer y adquirir habilidades en el manejo de las posibles reacciones a los fármacos y de las complicaciones que ocurren más frecuentemente en la práctica radiológica y la de ser competente en maniobras terapéuticas de soporte vital básico y resucitación cardiopulmonar.
Dos reflexiones importantes emanan de estos niveles competenciales; el soporte vital básico es el exigible a un socorrista de piscina o TTS (técnico de transporte sanitario); el segundo es que al menos en el campo de la radiología vascular, no se les exigen conocimiento alguno de la patología que se consideran capacitados a tratar.
En su programa de rotaciones tiene prevista hacer una de entre 4 y 6 meses por una sección de radiología vascular e intervencionista, con el objetivo de conocer todas las posibilidades de diagnóstico e intervencionismo; desde hemodinámica hepática hasta tratamiento del canal lacrimal.
Deberán «conocer la fisiopatología y clínica de todas las enfermedades del sistema vascular y de otros órganos y sistemas relevantes para la radiología clínica diagnóstica y terapéutica». También tienen un número de técnicas mínimas a acreditar al final de la residencia (no especifica si en ese periodo de rotación o durante toda la residencia).
Deben justificar: 75 Aortografías, 75 Angiografías selectivas (incluyendo cabeza y cuello), 150 Doppler. 80-100 TC. 50 RM, 60 Flebografías, 5 Procedimientos terapéuticos intervencionistas vasculares, 5 Procedimientos intervencionistas terapéuticos no vasculares.
Varios aspectos a comentar del programa de los especialistas en radiodiagnóstico.
La formación clínica que un especialista en AyCV consume 5 años en adquirir casi de forma exclusiva el conjunto de conocimientos sobre la enfermedad vascular, y un residente de cardiaca simultánea con cardiología también en 5 años, un radiólogo solo necesita de 4 a 6 meses.
Además en este periodo deben aprender también lo básico de: oncología, trasplantes, hígado, vía biliar, páncreas, riñón y génito-urinario, músculo- esquelético, árbol tráqueobronquial, tracto digestivo y vía lacrimal.
En cuanto al número de procedimientos se puede apreciar como realmente donde lo que se valora es la capacidad diagnóstica. Solo exigen 5 procedimientos endovasculares y otros 5 de intervencionismo no vascular.
También se aprecia un cierto grado de desconexión con la realidad clínica diaria de los hospitales. Hoy en día exigir 60 flebografías cuando la mayoría del diagnóstico de ETEV se hace con ECO, no es muy adecuado. Además las técnicas menos invasivas como angioTC o angioRMN, están sustituyendo a la aortografía y angio de miembros; sin hacer mención a la arterio de TSA.
En definitiva la reivindicación que los radiólogos intervencionistas hacen de la cirugía endovascular, no se justifica en base a su formación. No es el momento ni lugar de juzgar la altísima cualificación técnica de muchos de los angiorradiólogos que trabajan en nuestros hospitales, pero su cualificación en general ha sido fuera de programas y por métodos un tanto personalizados. Por otra parte y para poder tratar de forma adecuada pacientes y no radiografías hacen falta unos conocimientos de la fisiopatología y clínica de la enfermedad vascular, que los especialistas en radiodiagnóstico no tienen, y su programa formativo no contempla de forma razonable.
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