Entrevista a Profesor Fernandes: «Grandes avances se pueden esperar de las nuevas áreas de convergencia entre las ciencias de la vida con las ciencias físicas y bio-ingeniería»
Estimado Profesor Fernandes: (El profesor Fernandes, es en este momento uno de los cirujanos más prestigiosos a nivel internacional, sobre todo en
¿Cómo considera la situación de la cirugía vascular en el nivel mundial hoy en día? el campo de la angiología y cirugía vascular y endovascular y muy especialmenteen la patología carotídea. Deseamos conocer su opinión sobre algunos aspectos relevantes en esta especialidad).
Gracias por invitarme a esta entrevista. La cirugía Vascular ha conocido un notable desarrollo en todo el mundo y no sólo en los países más desarrollados. La concienciación general sobre la importancia en la salud pública de las enfermedades vasculares como las principales causas de mortalidad e incapacidad en la población y las nuevas posibilidades de información a nivel mundial, han contribuido a mejorar la capacidad de proporcionar servicios especializados de atención en la cirugía vascular en todo el mundo y también para elevar el nivel de calidad de la asistencia sanitaria.
La cirugía Vascular está consiguiendo un mayor reconocimiento como una especialidad independiente que se dedica al diagnóstico y tratamiento de los trastornos arteriales,venosos y linfáticos, y ha incorporado en el marco de sus contenidos, la formación en la utilización de los nuevos dispositivos de los nuevos procedimientos endovasculares y también los aspectos fundamentales del tratamiento médico de las enfermedades vasculares.
El concepto del cirujano vascular tradicional está siendo reemplazado por la competencia de un especialista vascular que requiere para proporcionar el mejor tratamiento disponible, que actúan en un nuevo entorno del Centro Vascular, concentrando todos los recursos para proporcionar avanzadas técnicas de imagen para el diagnóstico, y la capacidad para aplicar el mejor tratamiento y los recursos más adecuados, para cada paciente.
¿Cree que los grandes cambios o avances en la cirugía vascular están por venir?
Grandes avances se pueden esperar de las nuevas áreas de convergencia entre las ciencias de la vida con las ciencias físicas y bio-ingeniería, que incorpora la tercera revolución científica y un nuevo paradigma de esta década del siglo XXI. Esto sin duda mejorará nuestra comprensión de los mecanismos más básicos de los trastornos vasculares,y sin duda modificaran nuestras estrategias para el diagnóstico precoz y un mejor control de la historia natural de estas enfermedades, y de esta convergencia es esperable unos dispositivos nuevos, más sofisticados y mejor adaptados, para mejorar la eficacia y durabilidad de nuestras intervenciones.
La ingeniería genética de los órganos y los vasos se encuentran dentro de las posibilidades previsibles, aplicables probablemente en un futuro no muy lejano.
¿Cuál es su opinión sobre los grandes avances de la cirugía vascular en el siglo pasado?
El siglo XX podría ser considerada la cuna y tal vez la edad de oro de Cirugía Vascular. Desarrollos como la angiografía, donde la contribución portuguesa fue decisiva e innovadora en los años 20 y 30, el descubrimiento de la endarterectomía de João Cid dos Santos en 1946, el desarrollo de los injertos sintéticos por DeBakey y la escuela de Houston, el concepto de la aplicación del sustitutivo venoso para tratar las oclusiones arteriales, fueron las innovaciones que permitieron el tratamiento científico de las enfermedades vasculares aneurismática y de la enfermedad oclusiva, permitir reducir la mortalidad, lograr la prevención de complicaciones graves, como accidentes cerebrovasculares, asociados a la carótida y la reducción de la terrible lacra de las amputaciones.
Nuevas tecnologías de imagen, como la ecografía y Doppler con evaluación del flujo, Tomografía axial computarizada y Angioresonancia, han revolucionado nuestra capacidad de diagnóstico, la mejora de la eficacia de nuestras intervenciones y ampliado significativamente el alcance de nuestra actividad.
La revolución endovascular comenzó a finales de los años 60 y 70 y la implantación de endoprótesis en la exclusión del aneurisma de la aorta en la década de los 90, cambió para siempre nuestra especialidad y las modalidades de nuestra actividad, desafiando conceptos y actitudes establecidas y que requieren una formación nueva y programas de educación para el adiestramiento de un especialista vascular.
He sido muy afortunado de haber presenciado y participado en este extraordinario salto hacia adelante de nuestra especialidad, y tuve la oportunidad de introducir en mi país la mayoría de los desarrollos en la tecnología endovascular tanto para el tratamiento de la enfermedad oclusiva como aneurismática.
¿Cómo evalúa el impacto de los procedimientos o técnicas endovasculares?
Ha cambiado por completo nuestra práctica, tal como se documenta en las diferentes publicaciones, que confirman el desarrollo exponencial de los procedimientos endovasculares. Lo que realmente necesitamos es una evaluación objetiva y científica de estos nuevos procedimientos que ofrecen una realización más fácil, se evaluen las modalidades de tratamiento, con el fin de comprender mejor las limitaciones actuales y mejorar el estado del arte actual.
Pero todavía soy un firme creyente de que la cirugía abierta convencional, aún tiene un papel insustituible y el verdadero reto es organizar programas de capacitación que contemple la realización de la competencia en la cirugía abierta y endovascular.
¿Considera que los procedimientos endovasculares deben ser realizados exclusivamente por los cirujanos o que deben también practicarse por los radiólogos y cardiólogos?
El tratamiento debe ser centrado en el paciente, contemplando las necesidades reales y los resultados de los pacientes y no sólo su viabilidad técnica.
Por lo tanto, considero que el especialista vascular, es el más adecuado para llevar a cabo estos tratamientos, ya sea en plena competencia o en colaboración con otros especialistas, de acuerdo con las características del medio de trabajo.
¿Qué piensa usted acerca de un equipo multidisciplinario?
El objetivo es proporcionar el tratamiento más seguro y mejor en función del estado del arte, por lo tanto no estoy en absoluto en contra de la cooperación multidisciplinaria, siempre y cuando la responsabilidad última de la atención recaiga sobre el especialista vascular.
He estado involucrado con la elaboración del documento sobre los Centros de Cirugía Vascular, elaborado por una Comisión conjunta de la División de la UIA (Unión Internacional de Angiología), UEMS de Cirugía Vascular y ESV (European Society for Vascular Surgery), y en su contenido se informó oficialmente de la recomendación del establecimiento de grupos multidisciplinares para mejorar
la calidad y seguridad de la atención del paciente vascular, cuando sea necesario.
¿Cuántos años considera usted adecuados para una formación vascular?
5 a 6 años, proporcionarían una formación adecuada de cirugía abierta y endovascular.
¿Qué piensa usted sobre el papel de otros aspectos, tales como el diagnóstico o la investigación,
en la formación de los cirujanos
vasculares futuro?
Los nuevos especialistas vasculares, deben entender e interpretar adecuadamente los procedimientos
de diagnósticos si bien no es preciso que sean consumados expertos en su realización.
¿Cual cree usted que será el papel de la cirugía abierta sobre el tratamiento de la patología de la aorta torácica? ¿Y en la de los aneurismas de la aorta abdominal?
En la práctica de hoy en día, los procedimientos endovasculares juegan un papel creciente en el manejo exitoso de un aneurisma de aorta torácica y abdominal. Su implantación representó una gran ventaja, redujo significativamente la mortalidad y las complicaciones de la cirugía abierta, especialmente en el arco aórtico y aorta descendente y ofrecen atractivas posibilidades para los aneurismas toraco-abdominales.
Sin embargo, el cuidado minucioso en la selección de los pacientes, es fundamental. Mi convicción es que la mayoría de las complicaciones tardías detectados provienen de una selección inadecuada, desafiando las anatomías y está claro en mi forma de pensar que necesitamos más y mejor seguimiento de estos pacientes, para que se acepten los prometedores nuevos desarrollos, basados exclusivamente en la valoración del seguimiento de dos años, después del tratamiento, que se muestra insuficiente.
La obtención de una adecuada imagen inicial es necesaria para considerar el éxito, pero hay que tener en cuenta que los pacientes viven más tiempo.
Las complicaciones suelen aparecer después de 4 años del procedimiento, como se muestra en la reciente publicación de un ensayo sobre el EVAR, y hay que considerar que lo que realmente importa es la duración del procedimiento.
¿Cuál será el futuro del stenting carotídeo?
Estudios recientes han demostrado que en pacientes sintomáticos, la endarterectomía carotídea es un técnica más segura y para los pacientes asintomáticos, la colocación de stents puede ser más fácil y con menos riesgo de disfunción neurológica. Lo que realmente necesitamos es identificar un subgrupo de pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular, que maximizar los beneficios de la intervención de la carótida o la cirugía, y esto se hace posible con los nuevos avances en tecnología no invasiva, en la valoración de la estructura de la placa.
Desafortunadamente, esta realidad, no se ha considerado, olvidando en los ensayos en curso de la enfermedad carotídea asintomática comparaban stenting con la endarterectomía (ACST 2) y yo, como otros, realmente lamento que falta una excelente oportunidad para identificar realmente a los pacientes con necesidad de tratamiento invasivo.
La reciente publicación del estudio ACSRS, un estudio de la enfermedad asintomática en la que participó activamente, ha confirmado la capacidad de identificar un subgrupo de pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular y este grupo ha demostrado claramente que el índice de incremento de actividad neurológica, se ha determinado por el análisis sofisticado de la placa en el comienzo de este estudio, que fue capaz de identificar con gran precisión a los pacientes con riesgo de eventos neurológicos.
¿Cree usted que los procedimientos endovasculares sustituirán a la cirugía convencional?
Por el momento no, la cirugía abierta sigue siendo el patrón oro y debe ser enseñado y practicado. ¿Futuro? Puede ser, las nuevas tecnologías se desarrollarán, y una mejor y eficaz atención médica, va a cambiar nuestra práctica habitual y reducir el alcance de la cirugía abierta, con el cumplimiento de una profecía de Cid dos Santos en los años 70, cuando considera que el trauma y el trasplante serían las únicas áreas con futuro de una intervención quirúrgica.
¿Qué opinión le merece a la cirugía endoscópica a nivel vascular?
No tengo ninguna experiencia personal, puede ser como una técnica coadyuvante.
¿Que piensa sobre la angiogénesis con células madre sobre el tratamiento de la isquemia de los miembros inferiores?
Por el momento, las promesas no cumplidas, a pesar de una extensa investigación.
¿Cuál es el papel de los fármacos en el tratamiento de la enfermedad oclusiva?
Util, ya que realmente la necesidad de normalizar el mejor tratamiento médico (BMT) para los pacientes con aterosclerosis. No sólo es fármacos anti-plaquetarios o las estatinas, se trata de un control agresivo de factores de riesgo y ajustes de estilo de vida. De trombosis venosa y arterial que tenemos ahora novedades interesantes e incorporación de nuevos fármacos para su tratamiento y prevención.
¿Cree usted que en la actualidad el tratamiento médico es muy limitado (aspirina, estatinas, etc.)?
Bueno, ellos son una gran inferencia si se añaden a la medicación para el control de la presión arterial, o el tratamiento para los trastornos metabólicos, ten especial para el sistema gastro-intestinal. ¿Sabemos realmente la incidencia de complicaciones hemorrágicas de nuestro tratamiento agresivo anti-plaquetario, y todos los efectos secundarios de los actuales medicamentos en uso? También debemos considerar los aspectos económicos con las limitaciones actuales del sistema de salud público y la posibilidad de co-pago de los medicamentos.
Realmente necesitamos medicamentos sencillos, mejor tolerados y más baratos que actúen sobre los complejos mecanismos que conducen a la enfermedad arterial.
¿Cuál es su opinión sobre el futuro de la cirugía vascular como especialidad?
La Cirugía Vascular continuará como una especialidad independiente, con un alcance más amplio incluyendo la gestión y las tecnologías médicas endovasculares, tal vez se practicará en centros vasculares y no exclusivamente en las unidades quirúrgicas convencionales. La propia organización en los cuidados vasculares va a cambiar, debido a la necesidad de concentrar los recursos, para aumentar la experiencia y poder ofrecer conocimientos especializados, para mejorar los resultados clínicos y contener los costos.
Una red de centros de referencia deberá ser creado, sobre una base regional en toda Europa y para ello será necesario una nueva perspectiva para la formación y la educación del futuro especialista vascular y para el cuidado vascular moderno.
¿Le gustaría añadir algunos comentarios de otra índole?
Nada más. Aprovechar para dar las gracias por la entrevista.
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