Profesor Ros: ¿Cual es su valoración en general a nivel mundial de la cirugía vascular?
La cirugía vascular es una joven especialidad que gracias a su juventud ha podido avanzar saltando etapas que otras especialidades han necesitado muchos años para superar. Por ello tiene un nivel tecnológico muy elevado y la evolución es rapidísima ya que a la tecnología le va la vida en ello.
Por eso yo diría que, a nivel mundial, la valoración de la especialidad es muy alta. Sin embargo es una especialidad que adolece de una base doctrinal tan estructurada como por ejemplo la cirugía general. Esto le da agilidad y modernidad pero, en ocasiones, le hace navegar sin un rumbo propio y adopta el que le marca el desarrollo tecnológico y sus intereses industriales.
¿Considera que se ha llegado al máximo desarrollo de la especialidad?
El desarrollo posible en cualquier especialidad médica o quirúrgica puede decirse que es infinito, cada avance, cada descubrimiento abre una gama enorme de nuevas posibilidades que a su vez se desarrollan y generan nuevas expectativas. En los próximos años, la cirugía vascular, que ha experimentado recientemente un gran desarrollo, va a avanzar muy rápidamente.
Esto es extraordinario pero debemos estar muy atentos los cirujanos vasculares para ser nosotros los motores y directores del cambio y conseguir así que el desarrollo que se genere sea el necesario para atender eficientemente a nuestros pacientes.
¿Considera que la cirugía endovascular ha representado un cambio fundamental en el campo del tratamiento de la patología vascular?
Indudablemente. Yo tuve la oportunidad de estar en el Hotel Waldorf Astoria aquel año en el que Juan Carlos Parodi, en la reunión del Dr. Veith, presentó el primer implante de una endoprótesis aórtica abdominal, al terminar su exposición, todos nos pusimos de pié y prorrumpimos en un largo aplauso. Ya antes se hacían técnicas endovasculares, eran preferentemente radiólogos los que las practicaban pero la irrupción de estas técnicas en la patología aneurismática de la aorta fue de un gran impacto para los cirujanos vasculares que comprendimos que o nos incorporábamos o nos quedábamos atrás y perdíamos una gran parte de nuestra especialidad. La aportación doctrinal que los cirujanos vasculares hemos hecho a las técnicas endovasculares ha sido definitiva para que de una forma natural pasen a integrar una buena parte de la terapia vascular de la especialidad.
¿Cuales son las facetas que todavía precisan desarrollo?
Son muchas las facetas que todavía necesitan desarrollarse para dar respuestas a las exigencias generadas por la incorporación de estas técnicas. Por ejemplo el territorio carotídeo en el que no se ha conseguido desarrollar una tecnología específica para la zona, por ello los resultados siguen siendo controvertidos a pesar de que no existe en la historia de la medicina ninguna técnica quirúrgica que haya sido sometida a un estudio de resultados más exhaustiva que la TEA carotídea y a pesar de ello y de que los ensayos practicados han sido planteados, muchas veces, buscando resultados «predeseados» y rozando los límites de la ética, la TEA carotídea sigue siendo la técnica de primera elección.
El cayado aórtico es otro territorio en el que todavía han de aparecer prótesis de diseño específico y algo parecido sucede con el confluente aórtico toracoabdominal.
La dificultad de estos dos territorios ha dado lugar a que aparezcan técnicas «de transición» como las chimeneas, shanwichs, snorkels y en general las técnicas híbridas, todas ellas auténticos derroches de imaginación y habilidad pero que sin duda serán sustituidas, más bien antes que después, por prótesis de diseño específico para estos territorios.
Las técnicas para ramas distales en los miembros inferiores son otras que precisan de un desarrollo posiblemente distinto al que ahora mismo tienen. Aquí sufrimos el liderazgo de la cardiología y el intento mimético de las industrias que o bien simplemente copian lo que se hace en las coronarias o en otras ocasiones intentan aprovechar lo que los cardiólogos desechan, trasladan así a los ejes distales técnicas ideadas para las arterias coronarias, pero todos sabemos que una rama descendente anterior de una coronaria izquierda no tiene nada que ver con una arteria peronea por más que su calibre sea parecido, por poner un solo ejemplo.
Personalmente creo que también aparecerán técnicas endovasculares nuevas y creadas «ad hoc» para el tratamiento de las varices, es difícil creer que se van a mantener las carísimas aplicaciones existentes actualmente (láser, radiofrecuencia, etc.) que se ven obligadas a competir en precio con técnicas que no consumen recursos cuando se hacen abiertas.
¿Se prevé algún cambio relevante en la cirugía endovascular?
No obstante todo lo anterior, los cambios más relevantes que se avecinan son los que van a aparecer en el campo de la imagen. Las nuevas instalaciones radiológicas en quirófano como las que poseen los denominados quirófanos híbridos o simplemente salas radiológicas quirofanizadas, con Ecógrafos incorporados y sobre todo con 3D que permitan navegar en 3D, e incluso con scáners quirúrgicos, van a facilitar los procedimientos y van a disminuir las radiaciones al permitir trabajar con imágenes no en directo. El alto coste va a ser un gran inconveniente y probablemente obligará a compartir el uso de estas instalaciones, lo que por otro lado resulta chocante cuando durante tantos años nadie las ha compartido con nosotros.
¿Dónde considera que se van a presentar las grandes aportaciones en la cirugía endovascular?
Por centrar un poco más lo que considero van a ser aportaciones más próximas creo que va a ser el arco aórtico y las instalaciones radiológicas las de más inmediata incorporación.
¿Qué aportaciones se prevé que se pueda aportar específicamente en el campo tecnológico?
Desde el punto de vista tecnológico deben aparecer nuevos materiales que oferten mayor resistencia y no se rompan aunque los stents fabricados con ellos sean colocados en la femoral. También van a aparecer, como ya lo están haciendo, múltiples ideas y artilugios para recanalizar obstrucciones, deshacer o destruir placas de ateroma y tratar la hiperplasia intimal pre y postsetnts, con recanalización de los mismos.
¿Cómo considera que deben ser las relaciones con otras especialidades?
Los cirujanos vasculares estamos llamados a colaborar con casi todas las especialidades quirúrgicas y médicas. A que traumatólogo no se le rompe alguna vez una arteria o una vena importante o tiene que tratar un trauma que además de romper el hueso ha contundido o seccionada una arteria, o que ginecólogo no tiene un mal encuentro con una ilíaca durante la limpieza ganglionar de un tumor de útero, o que laparoscopista en general no nos requiere en algún momento por una hemorragia difícil de cohibir laparoscópicamente, etc. En general es una práctica ya habitual realizar intervenciones conjuntas de entrada cuando el tumor a tratar invade la cava o cualquier otro vaso importante. La colaboración con los nefrólogos es también diaria e intensa. En definitiva somos una especialidad que resuelve problemas y por ello se nos requiere en todo hospital que practica cirugía de elevada complejidad.
¿Cuál va a ser el futuro de la cirugía convencional?
La cirugía convencional va a seguir ocupando un puesto relevante en nuestra especialidad y sobre todo en cirugía de urgencia. Es impensable que de momento todo se pueda resolver por técnicas endovasculares, durante muchos años seguirá siendo imprescindible que el cirujano vascular tenga gran destreza en las técnicas convencionales abiertas.
¿Qué tipo de relación considera que debe existir con otros especialistas que en algunos ámbitos o países realizan técnicas endovasculares?
Esto lo va a definir el tiempo y el desarrollo de esas otras especialidades. Pero lo más decisivo será la respuesta que nosotros sepamos dar. Si resolvemos problemas con pocas compli-caciones y de forma eficiente o sea siendo prudentes en el gasto, esas relaciones van a ser excelentes porque partirán de una situación de preferencia por nuestra parte. Pero si vamos renunciando a parcelas de la patología que atendemos, otra especialidad cubrirá los huecos que vayamos dejando de forma inexorable.
¿Qué aspectos considera que deben mejorarse en la formación de los cirujanos vasculares en el campo endovascular?
Indudablemente cualquier cirujano vascular que quiera formarse en técnicas endovasculares tiene fácil acceso a cursos, talleres, simposios y congresos que le permitirán adquirir conocimientos y habilidades en dichas técnicas. Sin embargo falta una ordenación de estas actividades formativas que faciliten ir adquiriendo, de forma escalonada y racional, los conocimientos y habilidades necesarios. Esa formación deberá ser además evaluada hasta terminar con la adquisición de un certificado o capacitación que haga homogéneos a los cirujanos vasculares que completen así su formación.
Además este sistema debería eliminar la contaminación comercial que muchos de estos cursos conllevan. No es fácil pero creo que debe ser un objetivo del Capítulo de Cirugía Endovascular que ya lleva algún tiempo trabajando en este sentido.
¿Cuáles son los aspectos que deberían potenciarse en la formación del cirujano vascular en el campo endovascular?
En el momento actual en el que parece que todo es posible con técnicas endovasculares deberíamos trabajar por concretar las indicaciones y evaluar muy seriamente los resultados que conseguimos y comparar, en paralelo, los costes de estas técnicas, pero esto no será posible nunca si no partimos de unas capacidades similares que permitan evaluar el resultado de las técnicas en sí y no las diferencias entre cirujanos vasculares.
Podríamos así evaluar las distintas técnicas y materiales que van saliendo para, con relativa rapidez y bajo costo, ir incorporando solamente las que realmente aportan algo nuevo, eficaz y eficiente.
¿Cuál es la situación de España desde el punto de vista endovascular con respecto a otros países americanos o europeos?
El hecho de que estas técnicas las hagamos mayoritariamente en España cirujanos vasculares que además somos angiólogos hace que sus aplicaciones estén enfocadas a resultados clínicos y no a corregir imágenes radiográficas como hemos visto que sucede en ocasiones en algunos países. Esto es fundamental que se mantenga así aunque con frecuencia las casas comerciales se quejen de que sus previsiones de ventas para nuestro país no se cumplen y nos quedamos por debajo de los países con los que nos comparan.
La situación de nuestro país yo diría que es razonable pero debemos tener cuidado porque al ir alcanzando cada vez mayor destreza con estas técnicas corremos el peligro de su sobreindicación y esto es malo no solo porque nos alejaríamos del principio de que «en medicina todo lo que no está indicado está contraindicado» sino porque además para nuestra, económicamente comprometida, sanidad pública podría llegar a ser inasumible el gasto que esta sobreindicación generaría.
¿Considera que podemos aportar algún tipo ayuda a otros foros con menor desarrollo endovascular que el nuestro?
Creo que efectivamente hay países con los que desde hace muchos años mantenemos lazos permanentes de colaboración en el terreno formativo como son todos los países de habla hispana y Portugal y no debemos perder de vista algunos otros como los países árabes que a pesar de su situación económica, viven momentos de desarrollo interesantes como los emiratos, que solicitan profesionales para ejercer allí de forma temporal o Marruecos colonizado culturalmente en su zona sur por Francia pero culturalmente más próximo a España en su zona norte.
¿Le gustaría añadir algún comentario más?
En un momento como el que vivimos de gran incertidumbre económica y por supuesto política, cuando muchos profesionales y sobre todo los más jóvenes encuentran dificultades para abrirse camino y conseguir un puesto de trabajo, me gustaría lanzar un mensaje de esperanza. Esta situación no va a cambiar la existencia de las patologías vasculares que hacen necesaria nuestra especialidad pero si que va a provocar una reubicación de la asistencia a una parte de esto enfermos.
Debemos en consecuencia ser muy eficientes en nuestras actuaciones y debemos atender a los enfermos allí donde estos acudan, ya sea en la medicina pública como en la privada. Por ello hay que abandonar, de momento al menos, la idea de que la única salida válida es la consecución de un puesto de trabajo en la sanidad pública, por el contrario es previsible que la sanidad pública revise sus formas de actuación y probablemente para no rebajar las prestaciones no tenga más remedio que concertar muchas de ellas con la asistencia privada, así podrá disminuir costes, sobre todo en capítulo 1 o sea en personal, esto hace previsible un incremento de los conciertos para el tratamiento de varices y de accesos vasculares para hemodiálisis, de hecho ya se están produciendo y esto va a generar trabajo aunque no puestos de trabajo.
No es tampoco descartable que con algunas técnicas endovasculares pueda suceder lo mismo y hay que estar preparados para ello. Es difícil pensar que cuando pase esta crisis, que sin duda pasará aunque no sepamos cuando, todo vuelva a ser igual, por el contrario estoy convencido de que van a surgir nuevas fórmulas que hagan sostenible el sistema y esto va a afectar a la forma de trabajo de los cirujanos vasculares. No va a disminuir el trabajo pero si las formas laborales en las que se efectuará y para esto debemos prepararnos, con imaginación, flexibilidad y valentía.
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