Grosor íntima-media carotídeo, como uso pruebas ecográficas como marcadores no invasivos de aterosclerosis. Concepto, técnica & aplicacion

El índice íntima-media fue descrito por primera vez por Pignoli en 1986, su cálculo se realiza localizando y midiendo el grosor de dos estructuras ecogénicas diferenciadas.

Mediante ecografía en modo  B y en escala de grises, en una vista longitudinal de la arteria, se aprecia una doble línea en la pared arterial correspondiente a dos interfaces ecogénicas: la más interna corresponde a la interfaz luz-íntima y la más externa a la media-adventicia

El aumento del índice se hace más evidente a nivel de la arteria carótida, por lo que en la práctica se utiliza el índice del grosor íntima-media carotídeo, siendo ésta una técnica ampliamente utilizada en la medición de la aterosclerosis en estadios tempranos.

La medición puede realizarse de forma manual sobre la imagen congelada o de forma automatizada en tiempo real.

Técnica de medición

La medición se realizará ecográficamente mediante una sonda vascular lineal de 10 MHz a nivel de uno de los últimos centímetros de la arteria carótida común antes del bulbo carotídeo.

En primer lugar, se analizará la imagen para describir la presencia o ausencia de placas de ateroma, definidas como un ensanchamiento focal relativo a los segmentos adyacentes que protruye en la luz más de 1.5 mm, con o sin calcificación.

En una imagen longitudinal en dos dimensiones de la arteria carótida las paredes anterior (cercana) y posterior (lejana) de la arteria aparecen como dos líneas blancas brillantes separadas por un espacio hipoecoico.

Estas líneas corresponden a dos interfaces ecogénicas: la más interna corresponde a la interfaz luz-íntima y la más externa a la media-adventicia. El grosor íntima-media se identifica como la región entre la interfaz luz-íntima y la interfaz media-adventicia.

Se tomará como válida la media de tres mediciones en tres puntos próximos.

Aplicación

El grosor íntima-media carotídeo ha demostrado una correlación positiva con la prevalencia de la enfermedad cardiovascular. El engrosamiento de las capas íntima y media de la arteria carótida común ha demostrado ser un marcador temprano de aterosclerosis generalizada.

Además, el grosor de la íntima-media carotídea se considera un factor predictor de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. La medición del grosor de la íntima-media carotídeo se ha convertido en una herramienta muy utilizada en distintos ensayos clínicos, particularmente como una forma de monitorizar el efecto de las distintas terapias medicamentosas, como las estatinas, en la modificación de la placa de ateroma.

En el metaanálisis de Bedi de 2010 se evalúa el impacto de las estatinas en la progresión del grosor de la íntima-media carotídeo. Se analizaron 102  estudios incluyendo finalmente en el metaanálisis 11 de ellos. Los autores concluyeron que las estatinas no sólo atenuaban la progresión de la aterosclerosis carotídea sino que incluso conseguían su regresión medida mediante el grosor íntima-media carotídeo, por lo que concluyen que las estatinas tienen efectos beneficiosos incluso en pacientes en estadíos tempranos de la enfermedad valorados mediante técnicas no invasivas. Se ha utilizado este índice como marcador predictor de aterosclerosis en pacientes asintomáticos.

En el estudio de Niu et al. se analizaron 173  sujetos asintomáticos desde el punto de vista cardiovascular randomizados en dos grupos: individuos con tres o más factores de riesgo cardiovascular (n = 55) y con dos o menos (n = 118).

Se evaluó en ambos grupos el índice intima media y la elasticidad arterial, encontrando que la asociación de múltiples factores de riesgo tiene un mayor impacto en el índice íntima-media carotídeo y la elasticidad arterial. Esto sugiere que los distintos factores de riesgo tienen un efecto sinérgico en el impacto en el índice íntima-media carotídeo y la elasticidad.

También se ha utilizado este parámetro en el campo del estudio de la hipertensión arterial. Takiuchi et al. investigaron la asociación entre la reserva coronaria de flujo y el índice íntima-media carotideo en pacientes con hipertensión esencial. La reserva coronaria de flujo (RCF) fue significativamente menor en pacientes hipertensos que en pacientes normotensos.

La RCF mostró una asociación significativa con la edad, la presión sistólica, el engrosamiento relativo de la pared y el grosor íntima-media carotideo. Un análisis regresivo reveló que entre el índice íntima-media carotídeo, el índice de masa del ventrículo izquierdo y el grosor relativo de la pared, sólo el índice íntima-media carotídeo era un predictor fuerte e independiente para la RCF en pacientes hipertensos.

Una de las áreas en las que más se ha valorado el grosor íntima media carotídeo ha sido en el estudio de los pacientes con diabetes. Gu et al. compararon el grosor íntima-media carotídeo en pacientes jóvenes con reciente diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2. Analizaron 404 pacientes (103 con diabetes tipo 1, 94 con diabetes tipo 2, 153 obesos y 54 sujetos normales).

Encontraron un incremento significativo en el grosor íntima-media carotídeo en pacientes con reciente diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2, mayor aún en el grupo de pacientes con diabetes tipo 2. Nathan et al. examinaron la progresión del grosor íntima-media carotídeo como medida de aterosclerosis en una población con diabetes mellitus tipo 1.

Se analizaron 1229 pacientes dentro del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dentro del Diabetes Interventions and Complications study (EDIC). 611 pacientes habían sido randomizados para recibir el tratamiento convencional para la diabetes y 618 habían sido asignados para recibir tratamiento intensivo.

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Los autores encontraron que la terapia intensiva durante el DCCT produjo una disminución de la progresión del grosor íntima-media seis años después del final del ensayo. Sin embargo, a pesar de su amplia utilización, en 2013, las guías para estratificación de riesgo cardiovascular de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) asignaron al grosor íntima-media carotideo un nivel de evidencia III, no recomendando su uso en la práctica clínica rutinaria en la medición del riesgo de padecer un primer evento de una patología cardiovascular derivada de la aterosclerosis.

Tras este anuncio, Naqvi et al. estudiaron la posible causa de esta controversia sobre la utilidad del uso del grosor íntima-media carotideo en la estratificación del riesgo cardiovascular, encontrando que el origen del problema parece estar en la falta de uniformidad en la metodología de medición utilizada en los distintos estudios.

En una publicación más reciente, Kim y Youn, ante esta controvertida situación, analizaron si el grosor íntima-media seguía siendo útil en la medición de la aterosclerosis. Los autores explican que la medición del grosor íntima-media es más útil a nivel del bulbo carotideo y carótida interna que a nivel de la carótida común, tanto en la estratificación como en la predicción del riesgo.

Sin embargo, es la medición a nivel de la carótida común la opción que se ha considerado como la más representativa del grosor de la pared arterial, dada su mayor exactitud y reproductibilidad.

Los autores consideran más importante la evaluación de las características morfológicas y ecolucentes de la placa que la propia presencia o ausencia de la misma. La combinación de la medición del índice íntima-media carotideo en carótida común y el estudio de las características de la placa, utilizando ecografía 3D, parece ser la mejor herramienta para la predicción del riesgo cardiovascular.

Además, añaden que la variación de los parámetros hemodinámicos a nivel carotideo junto a la progresión o regresión de la placa en la ecografía 3D pueden ser potentes herramientas para la monitorización de los efectos terapéuticos, más que la medición aislada del grosor íntima-media carotideo en carótida común

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