La técnica de elección para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica es aquella que aporte toda la información necesaria y que además sea coste-efectiva. En los últimos años el diagnóstico por imagen ha tenido que asumir un importante papel en el proceso de decisión terapéutica del paciente con isquemia crítica de las extremidades inferiores: valorar si es candidato a un tratamiento endovascular o a una cirugía abierta.
La técnica de imagen tiene que dar información del árbol arterial con relación a la clasificación TASC. Las recomendaciones de la TASC-II están peor definidas en el territorio infrapoplíteo debido a que no se dispone de datos de la seguridad y eficacia del tratamiento endovascular. En la actualidad no existe un nivel I de evidencia que lo evalúe en el sector infrapoplíteo.
En este territorio previamente estaba restringido a pacientes con lesiones estenóticas cortas o malos candidatos a la realización de un bypass. Sin embargo, en los últimos años se ha empleado por algunos grupos de forma preferente sobre la cirugía abierta. Esto ha venido acompañado de una mejora substancial de las técnicas y de los materiales, con balones más largos y de menor perfil, lo que ha provocado una mayor experiencia en la terapia endovascular y en la mejora de los resultados.
En el planteamiento de un tratamiento quirúrgico o endovascular es imprescindible contar con una arteria distal permeable. Cuando la enfermedad es multifocal, los vasos del pie a menudo se mantienenpermeables Por lo tanto, una adecuada evaluación de las arterias tibiales y a nivel del pie es necesaria cuando la isquemia crítica es debida a una enfermedad oclusiva infragenicular o femorotibial.
La arteriografía de substracción digital (ASD) ha sido clásicamente la técnica diagnóstica de elección para la evaluación del árbol arterial periférico.
En el estudio de la estenosis carotídea o de la patología aneurismática de la aorta abdominal, en las últimas dos décadas su uso ha ido decreciendo en favor de otras pruebas no invasivas. En la valoración de los miembros inferiores a pesar de ser el «gold standard» tiene algunas limitaciones como son la ausencia de una valoración hemodinámica de la lesión arterial y la dificultad de visualización de la vascularización distal. Solo estudia la luz del territorio arterial explorado, no la pared de la arteria ni caracteriza el tipo de placa, como su composición y distribución. Las placas excéntricas pueden infraestimar determinadas estenosis.
Además, las pruebas con contraste no valoran correctamente la luz arterial tras el implante de un stent de acuerdo a estudios comparativos con la ecografía intravascular(1). La ASD no puede evaluar el calibre de la luz del vaso, la longitud de la lesión o el grado de estenosis, ni permite caracterizar la placa por lo que no se puede estimar qué lesiones son candidatas a una angioplastia simple o al implante de un stent.
Por otro lado se asocia con mayo disconfort, exposición a radiaciones ionizantes y con complicaciones tanto locales como sistémicas, estimadas en un 2%. Los pacientes de edad avanzada o aquellos que presentan insuficienciacardiaca, diabetes mellitus o insuficiencia renal tienen un riesgo más elevado de tener tales complicaciones.
Así, en el 10% de los pacientes diabéticos se desarrolla una insuficiencia renal inducida por el medio de contraste y alrededor del 12% de los paciente con insuficiencia renal previa tienen un empeoramiento de su situación basal. Además, la ASD no puede ser repetida con la misma facilidad que otras pruebas diagnósticas. Se añade también que es un procedimiento cuyo coste supera no solamente al eco doppler sino también a la angioresonancia o al angioCT.
Numerosos grupos quirúrgicos están empleando pruebas no invasivas en el primer escalón diagnóstico de la isquemia crítica de los miembros inferiores, haciendo un uso más selectivo de la ASD.
En la actualidad los quirófanos de cirugía vascular disponen de un arco de substracción digital que permite la realización selectiva de la ASD al mismo tiempo que la revascularización arterial, abierta o endovascular. Cuando realizamos esta última, el estudio no invasivo efectuado previamente permite seleccionar de forma adecuada la punción, anterógrada para el tratamiento endovascular del sector distal a la arteria poplítea.
Es importante que en la prueba diagnóstica que se vaya a emplearse se haya estudiado la variación interobservador, ya que el grado de precisión diagnóstica depende en gran parte del mismo. Si el grado de concordancia interobservador no es adecuado puede provocar diferentes decisiones clínicas o terapéuticas.
En caso de la valoración de las arterias cruro-pedales mediante ASD existe una considerable variación interobservador en la arteria poplítea distal, tronco tibioperoneo y primer segmento de la arteria peronea.
A pesar de que se considera a la ASD la técnica diagnóstica angiográfica que ofrece los resultados más consistentes y reproductibles, otras técnicas como la arteriografía selectiva intra-operatoria, el eco-doppler o la angioRNM han demostrado tener más precisión en la visualización de vasos permeables en el territorio distal infra-poplíteo en presencia de oclusiones proximales.
Esto tiene una importancia capital ya que el uso de una técnica imperfecta de referencia puede subestimar la eficacia de las nuevas técnicas angiográficas.
Una misma técnica diagnóstica no tiene igual fiabilidad en pacientes claudicantes o en situación de isquemia crítica. La severa hipoperfusión distal de la isquemia crítica conlleva una mayor frecuencia de falsos negativos que en los claudicantes.
En ocasiones se precisa una segunda prueba diagnóstica cuando no se visualiza un vaso permeable en el pie.
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