Debate sobre las indicaciones principales para la revascularización quirúrgica infrainguinal
Las dos indicaciones principales para la revascularización quirúrgica infrainguinal son la isquemia crítica y la claudicación limitante.
Se define claudicación como el dolor muscular no continuo que aparece con el ejercicio y que desaparece con el reposo. Serían por tanto candidatos a revascularización infrainguinal aquellos pacientes muy incapacitados por sus síntomas de tal modo que no fuesen capaces de realizar comodamente sus actividades diarias.
Si tenemos en cuenta que la claudicación intermitente es una patología potencialmente benigna en la que solo un 1% al año tiene riesgo de pérdida de extremidad, existiendo una necesidad de revascularización por empeoramiento en torno al 7% anual , y que como
hemos referido en la introducción en un elevado porcentaje se convierte en asintomática sólo con tratamiento médico, parece lógico pensar que en este grupo de pacientes el primer tratamiento a agotar ha de ser médico.
Por lo tanto la principal razón para intervenir a pacientes claudicantes es intentar mejorar el estilo de vida, ya que el riesgo de deterioro clínico grave (20%) o de amputación importante (5%) a lo largo de los periodos de 3 y 5 años es muy bajo.
Es importante considerar la balanza riesgo-beneficio de forma individualizada para cada paciente claudicante, valorando para cada caso el tipo de reconstrucción arterial más adecuado. Una cirugía con buena salida distal en poplitea supragenicular con prótesis que se supone una intervención corta de bajo riesgo y con un buen resultado a largo plazo (90-95% de salvación de extremidad a 5 años) parece obvio que no es lo mismo que una cirugía de revascularización extensa a vasos maleolares con vena , con una mayor duración y un porcentaje de complicaciones perioperatorias más extenso.
Mención a parte tienen aquellos pacientes con isquemia crítica, los cuales suelen requerir una intervención. Estos pacientes se encuadran dentro de las categorías de Fontaine III y IV y de Rutherford 4-6. El documento de consenso europeo más reciente define la isquemia crítica de las extremidades como:» Un dolor isquémico en reposo recurrente persistente que precisa opiáceos durante al menos 2 semanas y una presión sistólica en tobillo inferior a los 50 mmHg o una presión sistólica en el dedo del pie inferior a 30 mmHg o ambas; o úlceras y gangrena en el pie o los dedos y una presión sistólica en el tobillo menor de 50 mmHg o en el dedo inferior a 30 mmHg (o falta de pulso pedio en los diabéticos).
Existen autores que dividen a los pacientes con riesgo de pérdida de extremidad en dos subgrupos, isquemia crítica y subcrítica.
Definiendo la isquemia subcrítica como pacientes con dolor en reposo y presión en el tobillo superior a 40 mmHg , y la isquemia crítica como dolor en reposo y la perdida de tejido, la presión en el tobillo inferior a 40 mmHg o ambos. Esta diferenciación se hizo al observar en un estudio realizado sobre 20 publicaciones con más de 6000 pacientes registrados donde se ponía de manifiesto que el 27% de los pacientes con isquemia subcrítica mantenían la extremidad en un año sin revascularización, en contraposición a los pacientes con isquemia crítica que solo la mantenían un 5%. En resumen, consideramos que el tratamiento inicial de estos pacientes ha de ser médico, controlando los factores de riesgo, realizando ejercicio físico programado y controlado, abstinencia de tabaco, y fármacos. Si el tratamiento médico falla, o el paciente claudicante presenta una limitación importante para su vida habitual y se le puede ofrecer un tratamiento quirúrgico de bajo riesgo y con una expectativa de buen resultado a largo plazo creemos que se le debe ofrecer el tratamiento quirúrgico revascularizador. Pacientes con un elevado riesgo quirúrgico con isquemia subcrítica podrían tratarse sin cirugía, no así los que presentan isquemia crítica que requerirán o bien de un tratamiento revascularizador o una amputación extensa de la extremidad.
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