La derivación femoropoplítea con vena autologa en el tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es reservada en la actualidad para los pacientes con grados de isquemia entre moderada y severa, sobre todo para aquellos que clasifican dentro del estadio llamado Isquemia Critica. Estas técnicas están constituidas por un grupo de intervenciones quirúrgicas que usan un conducto venoso del propio paciente para la revascularización arterial, se originan por debajo del ligamento inguinal y cuyo objetivo fundamental es la salvación de extremidades. Según elTransAtlantic Intersociety Consensus (TASC) en las lesiones tipo D (oclusiones completas de las arterias Femoral Común, Femoral Superficial o Poplíteas) es preferible la derivación que la angioplastia, proceder este que cada vez se usa con mejores resultados en este sector. Las derivaciones femoropoplíteas deben de realizarse cuando la correlación entre el riesgo y el beneficio sea aceptable y existan condiciones anatómicas para la buena evolución de los mismos.
Se conoce que los pacientes que requieren este tipo de cirugía tienen una prevalencia asociada bastante alta de coronariopatía, así como, de otras enfermedades como la Diabetes Mellitus, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y enfermedades renales, entre otras, que adicionan una morbi-mortalidad no despreciable a estos procederes.
Para seleccionar los conductos que usaremos en una revascularización femoropoplítea debemos preferir aquellos de mayor resistencia a la trombosis y de mejor permeabilidad a
largo plazo. Teniendo en cuenta que el flujo en las arterias infrainguinales es significativamente menor que en las arterias de gran calibre es recomendable que el conducto elegido tenga un revestimiento interno que lo haga resistente a la trombosis, esto solo posible en los injertos autólogos venosos o arteriales.
Un segmento único de vena autologa es el mejor conducto de los disponibles actualmente para la revascularización a este nivel.
Fue Kunlin el primero en publicar un exitoso injerto femoropoplíteo con la vena Safena como sustituto arterial a mediados del siglo XX. A partir de aquí con el paso del tiempo y las constantes mejoras tecnológicas se mantiene hoy universalmente reconocida a esta vena como el material de injerto de mejores resultados a largo plazo, muchos de los servicios de cirugía vascular tienen normado que esta sea la primera opción ante una revascularización por debajo del ligamento inguinal independientemente de la topografía de las lesiones. Mamode y Scott en una revisión para Cochrane vieron 9 estudios multicentricos que lograron reunir un total de 1.334 pacientes, en el primero de los grupos compararon la efectividad del la vena Safena Interna con el injerto de PTFE en las derivaciones hasta la arteria Poplítea en su primera porción, encontrando que la permeabilidad primaria y secundaria de las derivaciones con vena fueron superiores (73 y 90%;respectivamente) a aquellos realizados con PTFE (47 y 47%) a los 4 años de seguimiento, otros dos ensayos comparaban la técnica de Safena Invertida con in Situ sin demostrar superioridad de una sobre otra en cuanto a permeabilidad a los 5 y 10 años y tasa de salvación de extremidades. El resto de los estudios revisaban la permeabilidad de los injertos de PTFE comparados con la vena Umbilical Humana, al final concluyeron que seguían siendo los injertos autólogos con Safena los de mejores resultados, aunque, muy parejos al PTFE cuando la anastomosis proximal quedaba por encima de la rodilla. Evidentemente un proceder algo más complejo y prolongado al compararlo con la colocación de un injerto protésico es premiado por mayor permeabilidad y menos complicaciones. La vena Safena Interna o Mayor es el conducto de más fácil acceso y de mejores resultados en este papel.
La evaluación de su disponibilidad debe de hacerse antes de decidir el tipo de cirugía que se llevará a cabo, existen diferentes métodos clínicos, hemodinámicos y radiológicos que nos permiten el estudio de este vaso, la observación de las venas de los miembros con el paciente de pie en la gran mayoría de los casos nos permite encontrar la vena adecuada para realizar el injerto de derivación, esta no puede estar endurecida y debe tener buen calibre; nos podemos apoyar en métodos no invasivos para determinar la presencia y diámetros de dichas venas y por último en la flebografía en casos extremos. Nosotros usamos el Eco-doppler, que nos permite valorar la longitud y el diámetro venoso de manera no invasiva, con el sesgo de que el diámetro que medimos en condiciones básales puede no corresponderse con la dilatación que este vaso alcanza una vez que su flujo es pulsátil.
Deben de estudiarse las Safenas Internas y Externas de ambas extremidades y las venas de los miembros superiores, si es necesario, para asegurarnos de que el paciente cuenta con capital venoso disponible para realizar la derivación propuesta, aunque es de señalar que en nuestra práctica clínica muchas veces solamente con la inspección podemos seleccionar la vena que utilizaremos sin la aplicación de tanta tecnología. Se deben usar aquellas venas que tengan longitud suficiente, sean compresibles y entre 3-4 milímetros de diámetro como promedio ideal, en casos extremos hemos tenido que sacrificar la longitud del injerto venoso buscando usarlo en un segmento de mejor calibre adicionando técnicas como la Endarterectomia de los primeros segmentos de la arteria Femoral Superficial para realizar la anastomosis proximal en un sitio más bajo y de esta manera aunque la derivación queda a menor longitud salvamos una calidad más adecuada de la vena y se evita el uso de la prótesis; esta política la aplicamos en un trabajo nuestro donde revascularizamos 50 pacientes diabéticos con isquemia crítica y en el que logramos una permeabilidad superior al 70% a los dos años de seguimiento . No se debe de usar una vena de mala calidad pero vale la pena un esfuerzo técnico en aras de lograr que la gran mayoría de las derivaciones infrainguinales sean realizadas con conductos venosos aunque estos sean tomados de los miembros superiores.
Nuestro orden de preferencia a la hora de seleccionar la vena que usaremos en la derivación empieza siempre por las Safenas Internas, si estas no están disponibles entonces deberíamos utilizar las Safenas Externas las que no siempre tienen la longitud adecuada y con frecuencia deben extraerse de las dos extremidades y unirlas, lo que hace algo más complejo y demorado el proceder, la tercera opción está en las venas de los miembros superiores mientras que la última opción es la vena Femoral Superficial. (Cuadro 1). También tenemos bien claro que preferimos poner un injerto de PTFE antes que la vena Femoral Superficial cuando la anastomosis proximal quede por encima de la rodilla lo que coincide con la forma de trabajo de la mayoría de los servicios que hemos consultado los cuales defienden el uso de los injertos autologos como la primera opción a utilizar.
En nuestro centro al tratar un grupo pacientes diabéticos con isquemia crítica mediante derivaciones infrainguinales ha sido el injerto de Safena Interna invertida el de mayor uso y mejores resultados a largo plazo.
Las derivaciones con la vena Safena pueden realizarse con tres variantes: In situ, Invertida o no Invertida, cada una de estas modalidades tiene sus ventajas y desaciertos sin embargo los estudios realizados hasta el momento no han logrado identificar superioridad de una técnica sobre otra a largo plazo por lo que la elección de la misma dependerá de la disponibilidad del conducto, las consideraciones anatómicas, la preferencia y experiencia del cirujano.
Autor:
ALEJANDRO HERNÁNDEZ SEARA
Servicio Arteriología, Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba
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