Técnica de Angioplastia sobre Femoral Superficial
Las vías de abordaje más frecuente para el tratamiento de la arteria femoral superficial mediante angioplastia son dos:
1. Abordaje ispilateral anterógrado: mediante la punción de la arteria femoral común de la pierna tratada.
2. Abordaje contralateral: consiste en puncionar la arteria femoral común de la pierna contralateral, conseguir el cruce de la guía a nivel de la bifurcación iliaca mediante un catéter adecuado (SOS Omni, Hook, Cobra, Pigtail, etc), y tras el paso de la guía hidrofílica, intercambiar por una guía más rígida sobre cateter para conseguir la colocación de un introductor contralateral.
Habitualmente la vía ipsilateral presenta cierta dificultad a hora de canalizar selectivamente la arteria femoral superficial. Este acceso suele complicarse además en pacientes obesos. Su ventaja consiste en la posibilidad de utilizar material más corto y conseguir una mayor estabilidad del sistema que suele ser favorable a la hora de alcanzar una adecuada navegación de la lesión y cruce de la misma.
Sin embargo muchos autores consideran el abordaje contralateral como el estándar para el tratamiento del sector fémoro-poplíteo.
La ventaja principal consiste en que la posterior compresión manual no se realiza sobre la pierna tratada, evitando reducciones de flujo que pueden suponer una trombosis temprana del procedimiento. Como desventajas, se debe tener en cuenta el riesgo de lesión de las arterias iliacas y de la arteria femoral de la extremidad no tratada.
Una característica importante de los balones es la complianza o distensibilidad, existen balones no compliantes, que no cambian su forma y tamaño aunque sigamos aumentando la presión más allá de su presión de inflado nominal, semi-compliantes, que presentan una adaptación del diámetro definitivo del balón dependiendo de la presión ejercida y el diámetro del vaso que lo contiene, y los balones de alta presión, que soportan presiones deatmósfeinflado de hasta el 50% mayores que su presión nominal.
Los balones adecuados para la realización de angioplastia en el sector periférico son por deficinicón balones no compliantes.
Sin embargo y a pesar de esto, existe un cierto grado de complianza en todos los dispositivos, los balones «más compliantes» pueden aumentar su longitud predeterminada cuando superan una cierta presión de hinchado, así se adaptan a la forma de la arteria en lugar de dilatar la estenosis.
Un introductor de 6F suele ser suficiente para realizar todo tipo de procedimientos de angioplastia sobre femoral superficial. El diámetro y longitud del balón de angioplastia debe ser seleccionado de forma acorde a la longitud de la lesión y el diámetro del vaso sano adyacente
tras la realización de la arteriografía intraoperatoria (la longitud habitual del sector femoral suele ser 20-80 mm, el diámetro 4-6 mm). Nunca se debe elegir un diámetro de balón demasiado grande, para minimizar el riesgo de rotura arterial. La longitud del balón también deber ser la adecuada para evitar el riesgo de traumatizar la arteria adyacente sana. En el caso de lesiones muy extensas se tiende a usar balones largos para disminuir el número de dilataciones a lo largo de la arteria, pero muchas veces la menor complianza de los balones más largos nos obliga a realizar dilataciones adicionales con balones más cortos en zonas de estenosis residual. Se infla el balón hasta alcanzar la presión nominal, vigilando continuamente el comportamiento de la lesión mediante fluoroscopia. No existe consenso sobre la duración de la angioplastia, pero existen estudios sobre todo en el área coronaria que indican que una mayor duración de inflado del balón no suele ofrecer beneficios adicionales , otros autores piensan que dilataciones prolongadas (2-3 minutos) pueden aportar un beneficio adicional . La duración habitual del inflado del balón varía entre 30-60 segundos, inflados mayores de 5 minutos se utilizan en caso de disección arterial. El inflado prolongado obliga a una buena anticoagulación intraoperatoria para evitar el peligro de trombosis.
Durante el procedimiento de angioplastia se aconseja la administración de heparina en una dosis que varía entre 5000-10000 UI, dependientdo del peso del paciente y la duración de la intervención .
Como medicación postoperatoria se aconseja la administración de 100 mg de ácido acetil salicílico (AAS) de forma indefinida.
En algunos casos, como aquellos pacientes que presentan un mal run-off o salida distal, se puede completar la terapia añadiendo 75 mg de Clopidogrel durante 6 meses . La terapia antiagregante doble se usa en el sector femoral extrapolando los resultados obtenidos para este tipo de tratamiento en el sector coronario, pero no existen estudios específicos a este respecto en la actualidad.
Se considera éxito primario de la angioplastia, desde el punto de vista angiográfico, cuando la estenosis residual es menor del 30%. Si existe una estenosis residual mayor a esta cifra se indica la realización de angioplastias repetidas o de colocación de stent, como se verá en posteriore capítulos. Según un estudio de revisión de la Cochrane la colocación rutinaria de stent en la arteria femoral superficial no aporta un beneficio superior a la angioplastia simple. Por tanto el uso de stent en este sector debería ser reservado para los casos de estenosis residuales mayores del 30% postangioplastia o aparición de disecciones arteriales que limitan el flujo.
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