Los pacientes con tratamiento anticoagulante oral en quienes se implanta una endoprótesis vascular deben tratarse con clopidogrel pero sin ácido acetilsalicílico

 Los pacientes con tratamiento anticoagulante oral en quienes se implanta una endoprótesis vascular deben tratarse con clopidogrel pero sin ácido acetilsalicílico, según los resultados del estudio What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting 

El estudio, comunicado hoy día en el Congreso de 2012 de la European Society of Cardiology (ESC), mostró una gran reducción de la hemorragia global según el estudio TIMI en pacientes que recibieron tratamiento doble con anticoagulantes orales o clopidogrel en comparación con los que recibieron tratamiento triple que incluía ácido acetilsalicílico. Y la eficacia pareció no alterarse. En todo caso, al parecer fueron más bajas las tasas de episodios isquémicos y hubo una reducción importante de la mortalidad por todas las causas.

Aunque en el estudio participaron sólo 573 pacientes y no obstante que es el primer estudio aleatorizado en que se aborda esta cuestión, ha sido bien recibido. Los dos copresidentes de una conferencia de prensa de la ESC en la cual se comentó el estudio WOEST afirmaron que consideraban que el estudio modificaría el esquema terapéutico.

El Dr. David Holmes (Mayo Clinic, Rochester, MN) dijo: «Esto es muy importante. El cómo tratar a los pacientes con fibrilación auricular (FA) que reciben una endoprótesis vascular representa un enorme problema clínico. Estos resultados tienen repercusiones clínicas increíblemente importantes. Van a modificar los lineamientos de la noche a la mañana».

El Dr. Keith Fox (University of Edinburgh, Scotland) comentó: «Si analizamos los datos previos a estos, han sido escasos. De manera que este es un gran paso. La especialidad tomará esto con seriedad».

Los anticoagulantes orales utilizados en el estudio fueron fármacos de tipo warfarina. Holmes dijo que no fue posible extrapolar los resultados a los nuevos anticoagulantes en esta etapa dada la falta de datos.

El Dr. John Harold (Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, US), quien es presidente electo del American College of Cardiology, comentó a heartwire que WOEST era un «estudio bien realizado que proporcionaba información clínicamente importante». Con respecto a la cuestión de si modificaría las directrices, dijo: «El procedimiento para las directrices es muy estructurado. Puede tardarse algún tiempo». Añadió: «La hemorragia en los pacientes con tratamiento triple es muy frecuente. Este es un verdadero problema que vemos todos los días y esta noticia dará por resultado modificaciones del esquema terapéutico a corto plazo. También será motivo para que los comités que elaboran las directrices analicen los datos y determinen si son necesarias las actualizaciones».

Sin embargo, Harold advirtió que la potencia del estudio para analizar los episodios clínicos era baja. «La gran preocupación es si al retirar el ácido acetilsalicílico no aumentará la trombosis de la endoprótesis y el accidente cerebrovascular. Estos datos indican que no, pero las cifras son demasiado pequeñas para llegar a alguna conclusión. Esta será una de las interrogantes planteadas en este estudio».

Al presentar el estudio, el Dr. Willem Dewilde (TweeSteden Hospital, Tilburg, Países Bajos) señaló que los anticoagulantes orales son obligatorios en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y en aquellos con válvulas cardiacas mecánicas. Más de 30% de estos enfermos tienen cardiopatía isquémica concomitante y cuando se someten a una PCI, también hay indicaciones para el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel. Si bien se recomienda el tratamiento triple en las directrices clínicas, se sabe que aumenta la hemorragia grave, lo cual podría incrementar la mortalidad y hasta ahora no se han obtenido datos provenientes de estudios aleatorizados y prospectivos sobre esta cuestión.

En el estudio WOEST, 573 pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria al tratamiento doble con anticoagulantes orales y clopidogrel (75 mg al día) o a tratamiento triple con anticoagulantes orales, clopidogrel y ácido acetilsalicílico en dosis de 80 mg al día. El tratamiento se continuó durante un mes después de la implantación de endoprótesis metálicas (35% de los pacientes) y un año después de implantar endoprótesis farmacoactivas (65% de los pacientes). El seguimiento fue durante un año.

El criterio principal de valoración de todas las hemorragias según TIMI se redujo en grado significativo en el grupo con tratamiento doble. Este criterio de valoración comprendió hemorragia mínima, leve y grave. Dewilde señaló que hubo una reducción importante de la hemorragia mínima y leve y si bien la hemorragia grave fue numéricamente más baja, no alcanzó la significación estadística.