Existen diferentes maniobras quirúrgicas críticas habituales en el manejo de todas las lesiones vasculares, entre las que se incluyen las siguientes:
1. Aplicación de presión directa para control del sangrado activo.
2. Presión del punto de sangrado activo mientras preparamos el campo quirúrgico.
3. Elegir una adecuada exposición quirúrgica y planear la exposición amplia del vaso lesionado.
4. Conseguir el control proximal y distal, de arterias y venas, debido a la frecuencia de lesiones combinadas.
5. Aislar los vasos lesionados con disección meticulosa.
6. Retraer tanto los vasos lesionados como los ilesos con vessel-loops o separadores de Cushing.
7. Retraer las estructuras nerviosas mediante disección cuidadosa, colocando dos vessel-loops, uno proximal y otro distal, para que se distribuya la presión de forma uniforme, evitando así que se lesionen.
8. Identificar las lesiones y manipular directamente después de haber obtenido el control proximal y distal
9. Exponer ampliamente el vaso lesionado mediante disección meticulosa. En ocasiones, esto puede requerir la ligadura de alguna de sus ramas colaterales. No obstante, debemos tener cuidado para preservar el tejido intacto en la mayor medida posible.
10. A excepción de algunas heridas en las que el vaso puede ser directamente reparado y/o anastomosado, la cantidad de vaso que se reseca debe ser la apropiada para obtener bordes de resección no afectos. En el caso de las arterias, se debe evitar aumentar la lesión de la capa íntima tras la resección.
11. Revise los bordes proximal y distal seccionados de la arteria para descartar lesiones de la íntima, que en caso de existir habrá que resecarlas. Cuando no sea posible una resección apropiada de la íntima, debido a una lesión extensa, habrá que realizar una sutura interna de Halsted, utilizando para ello puntos de polipropileno, tipo colchonero y en sentido horizontal, del menor calibre posible.
12. Irrigar los extremos proximal y distal de los vasos seccionados con solución salina heparinizada de forma cuidadosa y frecuentemente.
13. Cuando no haya reflujo sanguíneo distal, habrá que pasar un catéter de Fogarty del calibre adecuado, de forma cuidadosa, y si es posible, bajo visión directa de los vasos para lograr la repermeabilización. No se debe insuflar el globo más de lo debido y no llevar el catéter más allá de lo estrictamente necesario, de lo contrario, sólo conseguimos aumentar el riesgo de lesión de la íntima.
Si no hay retorno del flujo arterial, una posibilidad es realizar la instilación con papaverina para intentar eliminar el vasoespasmo.
14. Las lesiones arteriales pueden ser reparadas mediante sutura primaria, o bien, utilizando anastomosis termino-terminales.
También puede requerir un bypass o la interposición de un injerto, ya sea, autólogo de vena safena, o con una prótesis. Se deben evitar anastomosis tensas, así como también demasiado laxas, evitando así su acodamiento. Cuando es necesaria la reparación mediante un injerto en una articulación, hay que valorar sus rangos de movimiento para evitar que el injerto se doble o se ocluya.
Todas las anastomosis deben realizarse termino-terminales con doble sutura de polipropileno, preferentemente de forma continua.
15. Discrepancias entre el calibre de ambos extremos de los vasos, podemos solventarlos mediante la realización de una «boca de pez» o por una sección oblicua del injerto. Anastomosis término-terminales de vasos de pequeño calibre se realizan mediante una sutura circunferencial discontinua, con material irreabsorbible de polipropileno, y para aquellas de elevada dificultad se puede recurrir a la técnica de Carrel.
16. Bypass en vasos de pequeño calibre, como en la arteria tibial posterior, tibial anterior, o más raramente, en la peronea pueden requerir la realización de anastomosis termino-laterales que aumentan el tamaño y el flujo de la anastomosis.
17. Las lesiones venosas pueden ser ligadas o reparadas. Preferiblemente utilizar doble ligadura de seda para todas las venas. Las venas de mayor calibre deben ser reparadas, si es posible. La sutura primaria debe llevarse a cabo mediante suturas de polipropileno monofilamento para evitar estenosis. Raramente se requiere un bypass veno-venoso.
18. Realizar fasciotomías precoces cuando esté indicado, cuanto mayor es la lesión de los tejidos blandos, menor es el tiempo de tolerancia frente a la isquemia. Resulta recomendable la utilización de apósitos biológicos, como piel porcina o piel de cadáver, para cubrir las fasciotomías.
19. Al finalizar una reparación debemos comprobar la existencia de pulso, mediante palpación digital, o eco-doppler, a nivel proximal, en la anastomosis, y distalmente.
20. El empleo de la arteriografía debe ser individualizado, aunque, es muy recomendable para comprobar intraoperatoriamente la correcta reparación vascular.
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