El traumatismo de la aorta torácica es una lesión grave que puede producir hemorragia, rotura contenida y compromiso circulatorio.
Puntos clave
El tratamiento depende de la estabilidad, la localización y el grado de lesión, y puede incluir reparación endovascular.
Desarrollo del tema
Complicaciones
La ruptura total de la aorta o la ruptura contenida de la aorta formando hematomas intraparietales es la situación básica de la lesión del vaso y que requiere la atención urgente para evitar la muerte del enfermo. Sin embargo, la lesión aórtica puede derivar a otras formas morfológicas como puede ser la disección de la aorta desarrollando un cuadro de este perfil provocado por otras causas.
Otra posible complicación es el pseudoaneurisma postraumático. Cuando se produce una lesión traumática contenida de la aorta torácica que no tiene repercusión clínica, se pueden originar pseudoaneurismas a dicho nivel que se desarrollen en un periodo de meses o años. Se trata de dilataciones saculares que no tienen capa íntima. Tienden a crecer en el tiempo, con el consiguiente riesgo de rotura. El sitio más frecuente de aparición es el istmo aórtico, inmediatamente distal al origen de la subclavia izquierda.
Tratamiento
Valoración inicial del paciente y planificación terapéutica
Estos pacientes suelen ser hemodinámicamente muy inestables, y este control como el de las vías aéreas es lo primero a realizar. De forma urgente, la realización de una toracotomía por inestabilidad del paciente no es frecuente. Si conocemos el tipo de traumatismo recibido, la forma nos puede orientar sobre la estrategia a seguir, pues variará el asentamiento de la lesión.
Manejo conservador
En pacientes muy graves, con inestabilidad hemodinámica, lesiones cerebrales severas, politraumatismo severos inestables, hipotermia, coagulopatías o pacientes con lesiones aórticas mínimas o no evidenciadas por completo con las pruebas diagnósticas, es posible el ingreso en una unidad de vigilancia intensiva, para tener monitorizado al paciente con tensiones arterial bajas utilizando drogas tipo β-bloqueantes o nitropusiato. Es preferible que la unidad de vigilancia intensiva sea una unidad de reanimación postquirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
Se indica de forma urgente cuando la estabilidad hemodinámica es incontrolable, o por el tubo de toracotomía se evidencia una hemorragia masiva, o por la existencia de un hematoma mediastínico en expansión.
Cirugía convencional o abierta
Indicada en pocas ocasiones, se realiza un abordaje transpleural de la caja torácica a nivel del quinto espacio intercostal en lesiones muy delimitadas o realizando la toracotomía más adecuada en cada caso. Se diseca la aorta torácica, proximal y distal a la lesión, pudiéndose precisar circulación extracorpórea by-pass temporal. Se clampa los extremos proximal y distal a la lesión y generalmente la reparación de la aorta requiere una interposición de material protésico de material de dacrón. Este tipo de procedimientos tienen una agresión quirúrgica a considerar, teniendo en cuenta la situación de politraumatizado que presentan los enfermos con frecuentes traumatismos cráneo-encefálicos, roturas vertebrales, costales y de los huesos extremitarios y otros daños viscerales. Por lo tanto, la estrategia endovascular suele ser más adecuada en este tipo de pacientes.
Cirugía endovascular
La cirugía endovascular trata de sellar la lesión implantando un segmento de stent cubierto o endoprótesis en el interior del vaso. En la actualidad, es el tratamiento de elección, independientemente de la situación de la lesión. Si la lesión afecta al istmo, puede ser necesario realizar cirugía híbrida, con algún tipo de revascularización de troncos supraaórticos, pudiendo así llegar más proximalmente con la endoprótesis. Existen varios tipos de endoprótesis que se pueden utilizar, algunas con la posibilidad de tener un primer stent libre de tela (free-flow) como la prótesis Captivia© (Medtronic®) o la Relay© (Bolton®), y otras sin stent libre como la prótesis Evolve© (Cook®) o la TAG© (Gore®).
En lesiones de aorta torácica descendente lo ideal es tener una zona sana de al menos 15 mm para poder realizar un sellado correcto de la lesión, pero podemos avanzar con la endoprótesis hasta el nacimiento de la arteria subclavia izquierda, e incluso ocluirla para lograr este sellado. Se mantiene la revascularización de la arteria subclavia como tema de debate en la actualidad, considerándose que no había que revascularizar esta arteria, excepto en casos concretos como pacientes con revascularización coronaria, con arteria mamaria izquierda, o pacientes cuya extremidad superior izquierda era predominante. Sin embargo, en la actualidad se conoce la existencia de posibles lesiones isquémicas cerebrales, ante el cese de flujo de la arteria vertebral, e incluso de lesiones medulares cuando se efectúa la oclusión de esta arteria.
Cuando la lesión alcanza el tronco braquiocefálico o la carótida izquierda, se debe realizar una revascularización y efectuarla antes del sellado de la lesión aórtica. Si la lesión afecta solo a la arteria carótida izquierda, la revascularización debe ser la más sencilla posible, dada la premura de tiempo existente ante la urgencia, como un by-pass carótido-carotídeo con dacron, en situación pretraqueal, con ligadura del tronco proximal de la arteria carótida izquierda.
Si la lesión alcanza la salida del tronco braquiocefálico, existen dos posibilidades para revascularizar los troncos supraaórticos:
- Opción completa: Involucra un mayor riesgo y tiempo. Se practica una esternotomía, clampaje tangencial en la zona lateral de la aorta ascendente y se realiza un by-pass bifurcado desde la aorta hasta el tronco braquiocefálico y la carótida izquierda, seguido de un despliegue de la endoprótesis, sellando hasta la zona anastomótica.
- Opción rápida: Revascularizar el tronco braquiocefálico mediante la técnica de «chimenea», introduciendo una prótesis desde la arteria carótida derecha que caminará en paralelo con la endoprótesis torácica desde el arco aórtico hasta la aorta torácica ascendente, sobrepasando en un centímetro al comienzo de la endoprótesis torácica. Se debe realizar un by-pass carótido-carotídeo previamente.
La última posibilidad es que la lesión alcance la aorta torácica ascendente. En este caso, el tratamiento endovascular se piensa al revés: se introduce la endoprótesis hacia la zona ascendente y, si se necesita aumentar la zona de sellado, se realiza un by-pass carótido-carotídeo, de izquierda a derecha, ligando la carótida derecha. En este caso es más necesaria la revascularización de la arteria subclavia derecha, aunque esta se puede hacer posteriormente.
Teniendo en cuenta la anatomía de la aorta torácica ascendente, hay que considerar la longitud del dispositivo utilizado para evitar ocluir las arterias coronarias o la arteria carótida izquierda, que mantiene el flujo cerebral.
El tratamiento endovascular presenta problemas importantes en pacientes jóvenes con diámetros aórticos pequeños y paredes arteriales sanas. Aunque existen dispositivos que van adecuando su tamaño, se ha aprendido a no utilizar dispositivos con stent libre para evitar que se claven en la pared arterial, provocando hemorragias o fístulas aortobronquiales. Además, se realiza un tratamiento más extenso al implantar el dispositivo endoprotésico más proximalmente hacia la zona del arco aórtico, evitando la zona del ángulo entre la aorta descendente y el arco aórtico.
Por estos motivos, algunos autores consideran que el tratamiento endovascular puede ser una forma de tratamiento de urgencia y que posteriormente se debe realizar un tratamiento quirúrgico convencional. Otro motivo para que este tratamiento no sea definitivo es la posibilidad de incongruencia de tamaños entre el calibre de la aorta y el de los dispositivos, especialmente en la zona angulada. Aunque los diámetros endoprotésicos han llegado a los 22 mm, existe la posibilidad de que el dispositivo en aortas jóvenes con un calibre reducido produzca a la larga un decúbito en la pared arterial, e incluso en la pared del esófago.
El tratamiento quirúrgico abierto o convencional ha pasado a ser una opción secundaria. Generalmente, se realiza la sutura simple de la ruptura arterial o la interposición de un injerto de dacrón. Los tiempos medios de clampaje aórtico están entre 30 y 40 minutos, con una mortalidad del 10-20%. La morbilidad por complicaciones neurológicas es importante, con paraplejia en un 12% de pacientes y paraparesia en un 6%. Incluso puede existir lesión del nervio recurrente en un 10%.
Para realizar un tratamiento quirúrgico adecuado es preciso tener preparado el sistema de autotransfusión en quirófano, teniendo en cuenta que las hemorragias en este tipo de cirugía son importantes. Es necesario disponer de un campo quirúrgico amplio, desde el cuello hasta las rodillas, ante la posibilidad de sangrados, fracturas o lesiones de otras estructuras, debiendo evitarse los cambios bruscos de presión arterial durante el proceso anestésico.
Cuando el paciente se encuentra inestable, el índice de gravedad es elevado y la incisión estándar es la toracotomía antero-lateral izquierda, con el paciente en posición de decúbito supino. Si el paciente está estable, el estudio TAC orientará el tipo de incisión a realizar según la lesión visualizada.
Lesiones en la aorta ascendente y el arco aórtico
Requieren cirugía asistida por bypass cardiopulmonar total, interponiendo una prótesis o parche tras identificar la zona traumatizada. La mortalidad de estos pacientes puede alcanzar el 50%. El abordaje se realiza por una esternotomía media, que puede extenderse al cuello si hay sospecha o evidencia de traumatismos en los troncos supraaórticos. Si la lesión es sencilla, se puede intentar la sutura simple de la herida, pero ante lesiones complejas, es imprescindible la cirugía con asistencia circulatoria.
Lesiones del tronco braquiocefálico
Estas lesiones requieren un control proximal del arco, por lo que la vía de abordaje más adecuada es una esternotomía media ampliada hacia una incisión cervical derecha. La reparación del traumatismo puede ser mediante sutura de la herida, colocación de un parche de dacrón, o realizando un by-pass desde la aorta ascendente sana hasta la bifurcación carótido subclavia con una prótesis de dacrón de 10 mm.
Lesiones de la aorta descendente
Estas lesiones suelen asociarse a otras lesiones, por lo que es esencial una evaluación completa del paciente para establecer prioridades. Si el hematoma torácico permanece estable y las lesiones abdominales son inestables, se debe realizar primero una laparotomía exploradora. Si hay un hematoma torácico en expansión, la toracotomía debe realizarse en primer lugar.
El abordaje se realiza por el cuarto espacio intercostal izquierdo en posición de decúbito lateral izquierdo, permitiendo una mejor revisión de la zona del ligamento arterioso, la zona más frecuente de ruptura aórtica, y la aorta cercana al hiato diafragmático. Se practica un control proximal de la aorta, de la arteria subclavia izquierda y de la arteria carótida primitiva izquierda, cuidando no lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo. Se practica un clampaje directo con reconstrucción de la zona dañada mediante sutura directa o interposición de injerto. Puede ser necesario mantener una hipotensión farmacológica durante el clampaje o usar shunts pasivos de derivación subclavio femorales. La asistencia circulatoria completa no se recomienda en estos casos.
El mayor problema de estas lesiones es la existencia de un gran hematoma mediastínico, que aumenta la complejidad de la intervención. Por este motivo, se prefiere el tratamiento endovascular para evitar complicaciones adicionales.
Durante la intervención es necesario comprobar la integridad del esófago y realizar reparaciones si es necesario.
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