Consejos y trucos para el uso de stents recubiertos en la enfermedad oclusiva de la Arteria Femoral Superficial (AFS)

Consejos y trucos para el uso de stents recubiertos en la enfermedad oclusiva de la Arteria Femoral Superficial (AFS)

• Acceso

Para el tratamiento de las lesiones de AFS se recomienda un acceso contralateral en comparación con el ipsilateral por los siguientes motivos: se dispone de más espacio para el tratamiento de las lesiones proximales de AFS, los dispositivos que deben cruzar la arteria femoral común son de un diámetro menor (disminuyendo el riesgo de trombosar el vaso a tratar al disminuir el flujo, por este motivo es recomendable mantener el extremo del introductor a nivel de iliaca externa y no avanzar hasta femoral común) y se elimina el riesgo de trombosis del eje tratado durante la compresión al retirar el introductor.

No obstante se reserva un acceso ipsilateral para aquellos pacientes con antecedentes de bypass protésicos aortoiliacos o aortofemorales, endoprótesis bifurcadas y en aquellos pacientes que requieren un procedimiento endovascular adyuvante en vasos infrageniculares.

• Preservación de flujo colateral

En pacientes con enfermedad aterosclerótica de extremidades inferiores existen dos fuentes colaterales principales a nivel de la AFS como son la arteria femoral profunda y las arterias geniculares. Para su conservación se recomienda no tratar los 2 primeros centímetros de la AFS con stents recubiertos y tratar de respetar la mayoría de arterias colaterales geniculares mediante la utilización de otras técnicas endovasculares a ese nivel (angioplastia simple, aterectomía y en menor medida stent simple) que no comprometan su permeabilidad.

• Despliegue

Previamente al despliegue del stent recubierto se recomienda dilatar la lesión a tratar con un balón de angioplastia de bajo perfil (entre 3 y 4 mm) para conseguir el paso del dispositivo sin lesionar el tejido y disminuyendo la teórica fatiga del stent. Este hecho es crucial en casos de recanalizaciones subintimales o lesiones severamente calcificadas.

La sobredimensión recomendada en el caso del Viabahn es entre 5 y el 20%, por lo que la correcta elección de sus medidas respecto al diámetro exacto del vaso es fundamental.

Posteriormente a su liberación se precisa la dilatación con un balón no compliante del mismo diámetro. Es muy importante no dilatar más allá de los límites del stent recubierto para evitar lesiones arteriales o disecciones. No están indicados para diámetros de vaso menores a 4.8 mm., frecuentes en mujeres y en la arteria poplítea y distales. En caso de precisar añadir varios stents recubiertos, se recomienda solapar al menos 15 mm.

Se ha descrito molestias en el muslo tras la implantación de stents recubiertos en la AFS entre el 6 y el 20% de los pacientes tratados. Se piensa que este síntoma puede representar una respuesta inflamatoria o la manifestación de una postdilatación agresiva.

Estos síntomas pueden acompañarse de febrícula que usualmente responde a tratamiento conservador mediante antiinflamatorios y analgésicos.

• Anticoagulación/antiagregación

Se recomienda premedicar a todos los pacientes previamente con antiagregación oral con 100 mgr. de ácido acetil salicílico (AAS), excepto con aquellos que presenten alguna contraindicación. En el momento de colocar el introductor, 2.500 UI de heparina sódica intravenosa son necesarias para evitar eventos trombóticos. No se recomienda revertir la anticoagulación al concluir el procedimiento salvo eventos hemorrágicos.

No existen evidencias sobre la pauta de antiagregación postoperatoria. No obstante recomendamos la antiagregación con 75 mgr. diarios de clopidogrel durante al menos un mes y posteriormente antiagrecación indefinida con 100 mgr. de AAS.

• Fallo técnico

El fallo técnico con el Viabahn, puede ser debido a un estado hipercoagulable, una dilatación incompleta de la endoprótesis, redundancia del material debido a una excesiva sobredimensión, o a una disección proximal o distal no reconocida, los cuales pueden originar una trombosis aguda. Dichos errores, pueden ser minimizados por una correcta elección de la medida del stent recubierto, así como por comenzar y terminal en segmentos arteriales sanos y evitar la postdilatación por fuera de los límites del stent. En arterias severamente calcificadas, se recomienda una postdilatación agresiva, con balones cortos y de alta presión, para adaptar el diámetro del stent al del vaso.

Ocho recomendaciones para el empleo de stents recubierto para el tratamiento oclusivo de la AFS

1. Evitar lesiones no compliantes (severamente calcificadas).
2. Asegurar flujo de entrada y de salida (al menos un vaso de run-off).
3. Realizar una correcta elección de diámetro de dispositivo.
4. No tratar lesiones que se extiendan a la arteria poplítea.
5. Anclar el stent al menos 1 cm. en vaso sano proximal y distalmente.
6. Toda la longitud predilatada con balón debe cubrirse con el stent.
7. Debe permanecer siempre el balón dentro del stent durante la postdilatación.
8. Mantener un régimen antiagregante durante el postoperatorio.

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