Diagnóstico
Es obvia la rotura de un vaso con la salida de sangre al exterior. En la mayoría de los casos de lesiones con pérdida hemática, es necesaria la intervención inmediata para controlar el vaso sangrante, no pudiéndose utilizar medios diagnósticos para valorar aspectos concretos de la lesión.
Sin embargo, en otras ocasiones, cuando es posible utilizar estos al estar controlada la hemorragia o el haber desarrollado procesos oclusivos, los medios convencionales de AngioTAC, AngioRNM y angiografía en cualquiera de sus formas nos pueden aportar datos concretos que ayudan a dar el tratamiento adecuado a la lesión y sus posibles repercusiones. El AngioTAC en la actualidad se presenta como la técnica más rápida de ejecución y la más precisa para un diagnóstico inicial. La angiografía es la técnica de gran utilidad para planteamiento y ejecución del tratamiento, en especial si se realizan técnicas endovasculares.
Tratamiento
En los casos de pérdida hemática al exterior, es preciso el abordaje para llegar al vaso generalmente a través de la herida. Como medida previa de control hasta tener expuesto y localizado el vaso, la compresión selectiva es la medida más útil y eficaz hasta poder dar una solución técnica en el vaso traumatizado. Es obvio que medidas, como los torniquetes, no se puedan utilizar a nivel del cuello. Medidas heroicas de clampaje a ciegas del vaso no se deben realizar porque generalmente son ineficaces y pueden producir más daños que beneficios.
En el quirófano, donde se disponen de los máximos recursos, es donde se puede dar la mejor solución. Abordaje de la herida, generalmente precisando una ampliación de la incisión, deben de ir encaminadas a controlar el vaso dañado tanto a nivel proximal como distal. Su reparación dependerá del tipo de lesión y donde es preciso evaluar la posible alteración de las capas, especialmente las íntimas.
La sutura, con punto simple, sutura de la apertura, colocación de parche de cierre del vaso, interposición de injerto o incluso by-pass previa ligadura del vaso a nivel proximal o distal, puede ser la norma en el tratamiento quirúrgico. A nivel venoso y linfático, la ligadura simple del vaso puede ser una excelente opción para lograr una más rápida recuperación del enfermo, teniendo en cuenta que este gesto no reporta complicaciones para el paciente.
En algunas ocasiones, es preciso extraer el material oclusivo mediante técnica de embolectomía, lo que requiere en muchos casos una valoración de los lechos distales que es recomendable realizar mediante angiografía, previo a dar por concluido el procedimiento.
Las técnicas endovasculares han aportado una valiosa ayuda en el tratamiento de estos pacientes. En algunos casos, permiten colocar balones intraluminales para controlar la pérdida hemática. En otros casos, permiten realizar procedimientos de reparación endovascular colocando dispositivos que permitan el sellado del vaso afectado de una forma más simple que la cirugía abierta convencional.
Esta posibilidad es especialmente interesante para la reparación de los vasos proximales a nivel de su emergencia del cayado de la aorta y a nivel venoso de los troncos braquicefálicos o la propia cava. Así mismo, es de interés en la reparación de arterias de difícil acceso y control, como las arterias vertebrales.
En estos casos, la colocación de stent cubiertos suele ser la norma, aunque en algunos casos es preciso desarrollar procedimientos de oclusión endovascular.
Lesiones venosas
Los vasos del cuello más relevantes son las venas subclavias que confluyen con las yugulares internas para constituir los troncos braquicefálicos venosos derechos e izquierdos para a su vez formar la vena cava superior.
Las venas yugulares internas, que transcurren a través del cuello procedentes del cráneo, siempre acompañan en su lado externo a las carótidas, inicialmente interna y posteriormente común.
Las venas yugulares internas, de localización externa subcutánea en la parte lateral del cuello y otras venas de menor entidad, también pueden ser afectadas.
Su lesión o traumatismo se debe muy frecuentemente a lesiones iatrogénicas ocasionadas por el médico en procedimientos intervencionistas, ya sea como medio de acceso terapéutico o diagnóstico.
Punciones para monitorización de pacientes, para venoclisis o para vía de acceso de colocación de dispositivos a nivel venoso con indicación terapéutica hacen que en ocasiones estos vasos puedan ser lesionados, derivando en las dos manifestaciones más frecuentes desde el punto de vista fisiopatológico y clínico: la hemorragia y la trombosis.
También, actuaciones para lograr accesos para hemodiálisis o para la implantación de marcapasos pueden conllevar lesiones iatrogénicas de estos vasos.
Las grandes lesiones vasculares en agresiones, accidentes de tráfico, accidentes laborales o deportivos, además de comportar afectaciones de órganos localizados en el cuello, pueden también afectar vasos, especialmente arteriales y venosos, junto con nervios que en gran número se alojan en el cuello.
En muchos casos, las lesiones de las venas pueden ser tratadas de forma conservadora si el grado de lesión así lo permite, pero en otros casos es preciso actuar sobre ellas, en ocasiones al tener que reparar otros elementos estructurales del cuello, realizando la reparación quirúrgica y donde se puede admitir la simple ligadura del vaso, teniendo en cuenta el gran número de venas existentes en esta zona, sobre todo a nivel cervical, que permiten un drenaje venoso por otras de las numerosas venas no lesionadas.
La excepción a posicionamientos poco agresivos a la reparación sería cuando la reparación comporta gran pérdida hemática u obstrucción de venas de mayor calibre. Esta situación se da fundamentalmente a nivel de los troncos braquicefálicos venosos y de su confluente, la vena cava.
El desarrollo de las técnicas endovasculares ha permitido tratar de una forma menos agresiva este tipo de lesiones. En ocasiones, se han utilizado en situaciones relativamente frecuentes de extracción de cuerpos extraños intravenosos derivada su implantación por técnicas de monitorización o intervencionistas y en otras, el tratamiento de lesiones venosas o trombosis secundarias que permiten la reparación parietal o la repermeabilización del vaso.
Cada caso concreto tiene su peculiaridad y para su tratamiento es necesaria la adecuada planificación de acuerdo con las circunstancias especiales en relación a diversos aspectos como estado del paciente, forma lesional, repercusiones clínicas, etc., y múltiples circunstancias a tener en cuenta.
Lesiones linfáticas
Los traumatismos linfáticos del cuello se centran especialmente a nivel del conducto torácico, antes de desembocar en el ángulo yugulo-subclavio a nivel izquierdo, y ese gran confluente linfático que en el lado derecho constituye la gran vena linfática.
En ambas ocasiones, su lesión suele deberse a lesiones iatrogénicas, ocasionadas en las intervenciones a nivel cervical por problemas tumorales en exéresis de los mismos. Su lesión, intencionada o no, suele ser tratada si es detectada por la simple ligadura del vaso colector o vaso linfático.
En muchas ocasiones, la simple compresión localizada en la zona de la manifestación más ostensible, que es la linforragia y que si hay solución de continuidad sale al exterior, suele ser suficiente.
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