Noticia mas leida 2012 en NE: Tipos de agentes embolizantes y sus tecnicas
Los diferentes mecanismos de acción de los agentes embolizantes varían según su efecto trombogénico, forma de administración y control terapeútico por lo que es muy importante su conocimiento para evitar complicaciones que pueden ser potencialmente graves.
Tipos de agentes embolizantes
La elección del material embolígeno está en función de varios factores como son el calibre isquemia distal o en otros territorios, las dificultades técnicas en cada caso así como de la propia experiencia personal.
Se pueden clasificar según su característica física sólida o líquida, su tamaño y su capacidad de reabsorción:
1. Sólidos:
a. Gran tamaño.
b. Pequeño tamaño.
i. Reabsorbible.
• Esponja de gelatina (espongostán).
• Coágulo autólogo.
ii. No reabsorbible.
• Partículas de alcohol polivinílico (PVA)
• Microesferas.
• Microcoils.
2. Líquidos:
a. Esclerosantes:
i. Etanol (95-98%).
ii. Etoxisclerol (polidocanol).
iii. Sulfato tetradecil de sodio (Sotradecol).
iv. Oleato de etanolamina.
v. Ethibloc.
• Cianoacrilatos
• Copolímero alcohol vinil-etileno (Onyx).
Agentes embolizantes solidos
Los agentes embolizantes de gran tamaño no son de uso habitual en la esclerosis de hemorragias viscerales.
Agentes embolizantes de pequeño tamaño: Son los que se usan en éste tipo de embolizaciones.
Cada uno de ellos tienen unas características peculiares por lo que es importante conocerlas para poder usarlos de manera adecuada:
Esponja de gelatina
Su uso está indicado en hemorragias gastrointestinales, sangrados pélvicos post-traumáticos y hemoptisis. Su mecanismo de acción se realiza a través de la disminución del sangrado por reducción del aporte de flujo. Se debe tener en cuenta que al ser un material reabsorbible no provoca una oclusión permanente del vaso.
El espongostán es un material bién conocido por los cirujanos vasculares ya que se usa como material hemostático en quirófano. Para su utilización como agente embolizante es necesario obtener pequeñas partículas (de varias maneras: cortándolo en trocitos, frotando con el limpiador del electrobisturí…), en función del tamaño del vaso a embolizar, las cuales se mantienen en suspensión con una mezcla de yodo y suero.
Dicha preparación es la que se perfunde a través del catéter hasta la oclusión del vaso.
Coágulo Autólogo
El coágulo antólogo se indica en pocas ocasiones, pero es necesario considerarlo cuando la embolización tiene un alto riesgo de reflujo y de oclusión de un vaso no deseado. La presumible disolución del coágulo autólogo entre las cuarenta y ocho horas y varias semanas después de su liberación condiciona una menor morbilidad; no obstante, y al igual que el espongostán, presenta el inconveniente de la posible recurrencia del sangrado al repermeabilizarse el vaso ocluido
Partículas de Alcohol Polivinílico (PVA)
Su uso está indicado en la embolización de tumores hipervasculares, malformaciones arteriovenosas, ablación de órganos, miomas uterinos y hemorragias pélvicas. Actúan provocando una reacción inflamatoria y trombosis intraluminal secundaria.
Existen en el mercado diferentes tamaños según el tipo de vaso a tratar. La industria normalmente recomienda para su preparación usar contraste yodado-suero fisiológico a partes iguales mezclar las partículas en ésta solución y dejar pasar un tiempo variable (según la casa comercial) para su hidratación. Posteriormente, se podrá perfundir la preparación a través del catéter.
Las partículas de PVA pueden provocar una embolización proximal si refluyen después de su liberación por lo que existe el riego de embolización de territorios no deseados. Además, debido a sus características físicas de irregularidad pueden tener facilidad para precipitar y obstruir el catéter (standard y microcateter).
Microesferas
Son partículas de polímero acrílico impregnado en gelatina. Su característica principal es que tienen una forma muy regular, con un calibrado de tamaño de esfera muy preciso. Debido a ello muestran un comportamiento en suspensión más estable y una tendencia a la precipitación
menor que las partículas de PVA por lo que, mediante la elección del diámetro de la partícula en relación al vaso a tratar, la cantidad de partículas implantadas es más exacta evitando embolizaciones en áreas no deseadas u oclusiones del catéter.
Debido a sus características se usan cuando se precisa una embolización muy precisa: malformaciones arteriovenosas faciales y cerebrales, hemangiomas y en la embolización de miomas.
Como desventaja a tener en cuenta es su elevado coste.
Microcoils
Son coils de platino blando con un diámetro externo inferior a 0.021 pulgadas. Se utilizan a través de un microcatéter mediante técnica coaxial: progresamos un catéter standard (0.035 pulgadas) hasta dónde se pueda por el tamaño del vaso.
A través de éste, se introduce un microcatéter que progresa sobre una microguía hasta la zona a embolizar. Se retira la microguía y se introducen los microcoils transcatéter empujados por una guía o por suero fisiológico.
Al liberarse por el extremo distal recuperan la forma original produciendo la oclusión vascular.
Su uso está indicado cuando se precisa una embolización superselectiva, en territorios no accesibles con catéter).
Existen coils de muy diferentes características dependiendo de :
– Forma de liberación: pueden ser empujables o de liberación controlada. En éste caso, su colocación es segura y precisa en pequeños vasos. Además, si su liberación no es la adecuada pueden ser reposicionados o retirados.
– Morfología: rectos, espirales o diferentes formas. Pueden también llevar adheridas fibras de diversos materiales para reforzar el efecto trombótico
Existen microcoils con partículas de hidrogel el cual, en contacto con la sangre, se expande de seis a siete veces su volumen original con la ventaja que se excluye más volumen con menor cantidad de microcoils.
Agentes embolizantes líquidos
Los más importantes en la embolización arterial son los cianoacrilatos y el onyx.®
Historicamente han sido utilizados por los neuroangioradiólogos en el tratamiento de malformaciones arteriovenosas intracraneales. Sin embargo, actualmente también se utilizan en el tratamiento de complejas patologías en diferentes localizaciones vasculares.
Cianoacrilatos
Su indicación original fue la embolización de malformaciones vasculares del SNC. Actualmente ha sido o está siendo sustituido por el Onyx que, aunque más caro, es una sustancia cohesiva que permite un mayor control en el momento de su liberación.
En la práctica médica es utilizado como método de sutura instantáneo, ya que cuando se pone en contacto con fluidos orgánicos, se solidifica rápidamente.
Debido a que este pegamento no es radioopacose utiliza en combinación con un medio de contraste liposoluble que, además, aumenta su densidad. Tipicamente, el rango de concentración para su uso oscila entre el 20-50%. Se recomienda usar la concentración menor para situaciones de bajo flujo y cuando se precisa una embolización distal. Las concentraciones superiores se aconsejan cuando se precisa una rápida polimerización en situaciones de alto flujo para evitar embolizaciones en territorios no deseados.
Se debe inyectar sólo después de lavar el catéter con solución glucosada ya que, al contacto con una solución salina, la mezcla radioopaca se solidifica. Es importante retirar el catéter antes de que la mezcla se polimerize completamente ya que englobaría al catéter. No es posible, por tanto, realizar comprobaciones del resultado de la embolización con el mismo catéter.
En numerosas ocasiones es aconsejable el uso de cianoacrilatos después de partículas o de coils para completar una embolización.
Onyx®
Es un material embolizante cuya composición química se basa en:
• Copolímero de alcohol etilen-vinílico (EVOH).
• Solvente Dimetilsulfóxido (DMSO).
• Tantalio micronizado (Ta).
Su indicación en EUA es la embolización prequirúrgica de malformaciones arteriovenosas cerebrales; sin embargo, a nivel mundial ha sido aplicado en la embolización de fístulas durales y malformaciones arteriovenosas espinales, además de aplicaciones periféricas como embolización de malformaciones y fístulas periféricas, endofugas en prótesis de AAA, tumores en páncreas e hígado y fístulas coro-pulmonares. Todos los procedimientos anteriores han sido realizados con Onyx® de Baja Densidad (LD), registrado en nuestro país y disponible en dos viscosidades (6 y 8%).
Onyx® es un material embolizante no adhesivo, a diferencia de los plásticos como el cianoacrilato y no degradable en comparación con el gelfoam. El copolímero de EVOH solidifica al difundirse el solvente DMSO iniciando desde el exterior y manteniendo su interior líquido durante varios minutos, característica que le permite ser inyectado lentamente y de manera controlable hacia el nido malformativo.
Técnica de embolización:
Utilizando la técnica de Seldinger se obtiene acceso a una de las arterias femorales. A través de un introductor o un catéter-guía de 5 ó 6 french (fr) se introduce un catéter diagnóstico visceral de calibre 4 ó 5 fr. Se cateteriza de forma selectiva la arteria a explorar y se realiza una arteriografía diagnóstica previa a la embolización.
La elección del tipo determinado de agente embolizador dependerá de si es preciso realizar una oclusión proximal o distal, del tipo de anatomía del vaso, de la seguridad con que la lesión puede ser tratada y del tipo de lesión a tratar.
En caso de precisar embolizaciones distales se procederá, preferentemente, a realizar cateterismos supraselectivos con microguías y microcateteres que permitan navegar a través de turtuosidades anatómicas. Estos sistemas de liberación sólo pueden ser usados con agentes líquidos y con microcoils ya que son demasiado pequeños para acomodar coils o otras partículas.
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