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CLÍNICA
Por la clínica tan sólo un 20-30 % de los pacientes con sospecha de TVP verá confirmado su diagnóstico. Aunque los signos y síntomas de TVP son poco sensibles (muchas trombosis dan clínica muy discreta, atípica o incluso ninguna) y poco específicos (otras muchas entidades pueden dar clínica similar), esta información es indispensable para que tomemos en consideración la posibilidad diagnóstica de esta entidad.
Además, la adecuada combinación de la sintomatología del paciente, la exploración física, la presencia o no de factores de riesgo y la presencia o no de un diagnóstico alternativo que nos explique la enfermedad nos ayudará a categorizar la probabilidad de padecer una TVP (baja, moderada o alta).
De los diversos modelos clínicos publicados para el diagnóstico de TVP, el modelo predictivo de Wells y col es el más conocido y el único que se ha analizado prospectivamente determinando su exactitud y fiabilidad diagnóstica (kappa interobservador de 0.85). Estas escalas de puntuación se han mostrado útiles para médicos jóvenes en formación y urgencias hospitalarias, ya que guían la selección de pruebas objetivas más apropiadamente y minimizan el riesgo de errores terapéuticos.
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D-DÍMERO
El D-Dímero es un producto de la degradación de la fibrina, cuyos niveles típicamente están elevados en pacientes con ETEV, pero que también pueden estar aumentados en otras circunstancias tales como cirugía, hemorragias, trauma, neoplasias, edad avanzada o infecciones. Por tanto, los ensayos de D-Dímero son altamente sensibles aunque no específicos de ETEV. Como consecuencia, un resultado positivo no es útil para confirmar el diagnóstico, pero un resultado negativo exclu ye la posibilidad de ETEV. Lo verdaderamente importante de esta prueba bioquímica es el valor predictivo negativo. La combinación de criterios clínicos y D-Dímero proporciona un medio efectivo de excluir la TVP en pacientes sintomáticos.
Esta estrategia permite:
1. Eliminar la necesidad de pruebas complementarias de confirmación diagnóstica en aquellos pacientes con baja probabilidad clínica y D-Dímero negativo.
2. Limita la necesidad de estudios ultrasónicos repetidos a aquellos pacien tes con un D-Dímero positivo, lo que ofrece la ventaja de aumentar la proporción de pacientes que tendrá un resultado positivo en la repetición del estudio eco-doppler.
3. Reduce el número de exploraciones por paciente, lo que hace la estrategia más costo-efectiva.
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ECO-DOPPLER
El eco-doppler es actualmente la prueba de elección para la confirmación diagnóstica de una TVP. La flebografía ha quedado restringida en la actualidad para TVP recidivantes o distales de difícil exploración.
Los signos sugestivos de trombosis son dos:
1. Ausencia de colapso venoso con la maniobra de compresión ultrasónica (CUS).
2. Ausencia de flujo venoso espontáneo y fásico con los movimientos respiratorios. En ocasiones, es posible visualizar directamente la textura del trombo intraluminal y valorar subjetivamente su antigüedad según el grado de ecogenicidad del trombo. A mayor ecogenicidad mayor antigüedad. Se puede producir falsos positivos en situaciones de gran hipertensión venosa (insuficiencia cardíaca derecha, hepatopatías, compresiones extrínsecas intraabdominales), obesidad, edema, fibrosis postquirúrgica, etc.
Conclusion
Cada institución debería desarrollar su propia estrategia diagnóstica de acuerdo con las posibilidades técnicas y características individuales de cada paciente. El protocolo que nosotros propugnamos es el siguiente:
