Entrevista al Dr. Alejandro Fabiani. Parte 2

Acceso a la primera parte de la entrevista.

¿Y cual tiene un mayor desarrollo?… La cirugía torácica abdominal, el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal, el stenting carotídeo, etc.?

–Si uno se basa en la comparación con la cirugía abierta, el mayor beneficio se obtiene en el segmento torácico y toraco-abdominal de la aorta. Los resultados del TEVAR y del manejo endovascular de los aneurismas toraco-abdominales se han estandarizado y son reproducibles en casi todo el mundo.

En cambio, la cirugía abierta de esos segmentos tiene resultados excelentes en unos po- cos centros de alto volumen y no ha sido posible reproducirlos en el resto. La aorta infrarrenal en manos avezadas tiene practica- mente los mismos resultados en forma abierta o endovascular.

Ya expresé mi pensamiento en la patología carotídea. En los miembros inferiores, intentar tratar inicialmente en forma endovascular no descarta un posterior tratamiento abierto y hace falta un buen entrenamiento para obtener buenos resultados con bypasses distales. Creo que la gran apuesta ahora está en la aorta ascendente y el cayado, donde los resultados endovasculares son promisorios.

–¿Que aspecto considera que se ha desarrollado más en el tema del diagnóstico de la patología vascular?

–Sin lugar a dudas, la universalización del uso de ultrasonido doppler y en muchos casos en las propias manos de los cirujanos vasculares, ha hecho posible diagnosticar la patología con un costo adecuado.

Su uso dentro de la sala de cirugía no solo para facilitar las punciones, sino también para tomar decisiones y controlar los resultados también ha sido un gran aporte. Y sin duda, ya se está transitando el de un camino certero en la realización de angioplastias en los miembros, guiadas por ultrasonido.

–¿Considera que ha tenido un adecuado desarrollo el tratamiento farmacológico para las enfermedades arteriales? ¿Qué aportación farmacológica de los últimos años considera más relevante?

–Las estatinas han sido la estrella, junto con los antiagregantes plaquetarios. Los nuevos anti-coagulantes orales (directos) en dosis bajas parecen abrir otro rumbo de prevención secundaria, pero hace falta más evidencia independiente de la industria que reproduzca esos resultados.

–¿Cómo considera que se encuentra el tema del tratamiento del tema varicoso? ¿Ha habido desde su punto de vista novedades? 

–No es mi fuerte el tratamiento de las varices, pero no veo gran- des cambios. Sin duda, una vez más el ultrasonido nos hizo com- prender mejor su fisiopatología. Pero desde el advenimiento del láser, todo lo que ha seguido han sido «mejoras» en la cirugía ablativa, pero nada en lo funcional.

–¿Y de la Cirugía Linfática? ¿Qué situación tiene desde su punto de vista?

–Una vez más mi conocimiento de la patología linfática es muy limitado, pero hasta donde yo sé, no ha habido grandes avances. La cirugía de derivación no ha alcanzado los resultados a largo plazo que uno quisiera.

–¿Considera que el tratamiento futuro de la patología vascular se cimentará en la cirugía o por el contrario en otras tecnologías? 

-Considerando a lo endovascular como parte de la cirugía vas- cular, creo que aún tenemos varios años asegurados de ejercicio de nuestra práctica. Quizá de la mano de la nanotecnología la entrega de medicación pueda ser más efectiva en el manejo de la patología vascular degenerativa y obstructiva. Pero todavía muy a largo plazo.

–¿Considera que la cirugía vascular norteamericana es la más desarrollada en el momento actual?

–Ya no, quizá tuvo un liderazgo durante el siglo pasado, pero hoy no lo creo. Europa se ha desarrollado muy fuerte y posiblemente haya igualado a USA en la generación de evidencia. No por nada le EJVEVS es el de mayor impacto. Y hoy la tecnología está globalizada.

–¿Qué consideración tiene la situación de los países europeos en cirugía vascular?

–Como lo expresaba en la pregunta anterior, Europa ha desarrollado mucho nuestra especialidad. Y países como Italia y España, que en algún momento parecían rezagados en las publicaciones en relación a Gran Bretaña, Francia o Alemania, hoy son grandes productores de evidencia.

De la misma manera, pareciera que el ente que otorga autorización en Europa para el uso de insumos fuera más ágil que la FDA, permitiendo tener al alcance más tecnología que en USA.

–¿En el tema de formación, como estructuraría el adiestramiento de los futuros especialistas? ¿Unido a otras especialidades, con rotaciones? ¿Cuántos años?

–Suelo ser un ferviente defensor de la Cirugía Vascular como sub- especialidad después de tener una formación completa en cirugía general.

Argumento esa posición en que el cirujano vascular debe tener la capacidad de abordar en forma abierta todos los territorios: cuello, tórax, abdomen, pelvis, retroperitoneo, miembros. Quienes sostienen lo contrario se basan en que la mayoría de los programas de cirugía general dedican la mayor parte de su tiempo a la cirugía laparoscópica.

Quizá deberíamos pensar en programas híbridos, en los que durante 5 años un residente con orientación vascular pase los primeros años un 25 % de su tiempo en Vascular y luego paulatinamente suba esa exposición, y participando en los últimos años en los procedimientos de cirugía general abiertos. De la misma forma, creo que hay mucha transferencia de conocimiento que se debe dar entre especialidades hoy afines, como la radiología y cardiolo- gía intervencionista.

–¿No considera que no ha existido la suficiente colaboración entre los profesionales de la Cirugía Vascular españoles y latinoamericanos?

–El gran impulso que ha tenido Europa ha llevado a compartir el liderazgo con Estados Unidos en la Cirugía Vascular, ha he- cho que aumente la colaboración entre Europa y Latinoamérica.

Muchos cirujanos vasculares latinoamericanos han sido entrenados en Europa y se han fomentado las rotaciones de médicos residentes latinoamericanos por centros de referencia europeos, especialmente de España por afinidad lingüística.

Por otra parte, referentes de la Cirugía Vascular europea han sido activos colaboradores de sociedades académicas como Cirujanos Vasculares de Habla Hispana, CELA y Hendolat.

–¿Cómo incrementaría la colaboración, si la considera necesaria?

–Creo que siempre se puede incrementar la colaboración y hoy es posible hacerlo en forma bidireccional. Las diferencias económicas antes descritas y las diferencias de acceso a tecnologías, hacen posible que hoy un cirujano vascular en formación de Latinoamérica se beneficie pasando algún tiempo en Europa, accediendo a tecnologías y procedimientos que quizá en su centro de origen tengan menos exposición.

De la misma manera, cirujanos en formación de centros europeos puedan tener más entrenamiento en cirugía abierta si pasan algún tiempo en centros de Latinoamérica.

–¿Quiere añadir algo más?

–Como siempre, las adversidades nos abren la posibilidad de mejoras. En el caso de la educación vascular, la pandemia nos hizo descubrir la posibilidad de interactuar en forma remota.

Así, desarrollamos una actividad para residentes de Cirugía Vascular en la que a través de Zoom se presentan 2 casos clínicos que son presentados y discutidos por ellos y bajo la supervisión de sus maestros. También participan de la discusión los principales referentes de la Cirugía Vascular Iberoamericana.

En la actualidad esta actividad, totalmente voluntaria y de acceso libre, se lleva a cabo entre 37 centros de España y Latinoamérica,dos veces a la semana. Una encuesta realizada entre sus participantes ha sido muy positiva, considerando más del 90 % de los participantes que son tan o más valiosas que las sesiones presenciales que tenían antes, que los contenidos son los adecuados y les servirán para la toma de decisiones en su futuro profesional.

De la misma manera, los profesores y residentes consideran en igual porcentaje que las sesiones son útiles para complementar ayudar en su formación y el 75 % cree que deberían incluirse formalmente en su programa de residencia. También, un 75 % de profesores y alumnos, consideran que es más provechoso el tiempo invertido en esas sesiones que si se utilizara para leer un artículo de la especialidad.

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